Психиатрическая пропедевтика - Владимир Давыдович Менделевич

посимп­томно в зависимости от обнаружения поражения тех или иных сфер психической деятельности у пациента (памяти, внимания, мышления, эмоций и т. д.). Упускается из виду тот факт, что в начале диагностического пути врач-психиатр сталкивается не с симптомами (не все психические реакции или состояния испытуемого являются болезненными), а с первичными феноменами, которые он должен уметь идентифицировать и дифференцировать.

В ракурсе феноменологии наиболее значимым следует признать точное «фотографирование», «сканирование» первичного феномена, его правильное обозначение с помощью слов, используемых в обыденной (а не научной) речи. Ведь известно, что «язык незаметно, исподволь управляет любым психологическим описанием … [поэтому] один и тот же термин всегда должен обозначать одно и то же» (К. Ясперс).

Карл Ясперс, основоположник феноменологической диагностики, точно подметил, что вслед за первым этапом научного познания сферы психического, который заключается в отборе, разграничении, дифференциации и описании отдельных переживаемых индивидом феноменов, наступает второй, сутью которого становится приписывание этим феноменам терминологических определений, создание слова-образа. Несомненно, что «определенные слова в какой-то момент притягивают к себе определенные образы: слово — это не более чем кнопка вызова, которая заставляет их появиться» (Ле Бон). Именно однозначность применяемых терминов способна объективизировать диагностический процесс в психиатрии и позволить идентифицировать первичные феномены, переживаемые человеком.

В процессе разграничения нормативных и патологических форм поведения и переживания должны использоваться различные термины для обозначения разных по сути (по механизмам) психических процессов и состояний. Для нормативных должны применяться одни термины, для патологических — другие. Однако фактически эти термины являются синонимами. По определению, синонимы — это слова, тождественные или близкие по значению. В сфере феноменологической диагностики синонимы выступают в роли кирпичиков, из которых в дальнейшем строится устойчивая и прочная диагностическая база. Либо, в случае обозначения первичного феномена (переживания) психиатрическим термином, выстраивается цепочка, способная привести к точной нозологической диагностике, выявлению этиопатогенетических основ наблюдаемого психопатологического явления (расстройства). Либо, при признании первичного феномена (переживания) собственно психологическим феноменом, создается база для глубокого понимания индивидуальных психологических особенностей человека, его мироощущения, стереотипов реагирования и он относится к нормативным или гармоничным.

Несмотря на то что феноменологические синонимы отражают близость понятий, все же между ними часто лежит пропасть. Психопатологический симптом и психологический феномен различаются, как правило, не количественно, но качественно. Именно поэтому их справедливо назвать одновременно и антонимами. К. Клейст, имея в виду сходство болезненных и неболезненных переживаний человека, предложил выделять: 1) гомономные симптомы, отличающиеся от проявлений психической жизни в норме лишь степенью выраженности, например, депрессию; 2) гетерономные — не имеющие аналогов в нормальных психических проявлениях и 3) интермедиарные — при отсутствии возможности провести четкую грань между ними. Уточним, что, с нашей точки зрения, базирующейся на феноменологических принципах, всегда (во всех случаях) можно отыскать сходные между собой и различающиеся по механизмам возникновения психопатологические симптомы и психологические переживания (феномены). Следовательно, говорить об интермедиарных симптомах неправомерно.

В целях более полного и точного усвоения начинающим психиатром феноменологии и психиатрической диагностики мы сочли целесообразным отталкиваться от первичных феноменов, которые описаны нередко не научным, а литературным языком. И далее приводить собственно синонимические ряды, определения и трактовки отдельных терминов, их диагностические критерии, позволяющие наметить путь психолого-психиатрической дифференциации. В теоретическом отношении группирование родственных (гомо- и гетерономных) симптомов и феноменов позволяет диагносту видеть и учитывать весь спектр возможных вариантов решения диагностической задачи. В практическом — дает возможность расширить свой «горизонт видения», используя приведенные синонимические ряды. Ведь в диагностике психического состояния человека «каждый видит то, что он знает» (Л. С. Выготский).

С нашей точки зрения наиболее плодотворным для объективизации процесса диагностического поиска в психиатрии является группирование феноменов и симптомов не по сферам психической деятельности (познавательным процессам), а по их феноменологическим проявлениям, т. е. по клинически наблюдаемым признакам. Вслед за К. Ясперсом мы разделяем все феномены на объективные и субъективные, т. е. на те, которые можно зарегистрировать в процессе наблюдения за человеком (анализируя специфику его речи, голоса, мимики, жестов, походки, действий, поведения, эмоциональных переживаний), и те, которые поддаются оценке исключительно путем собеседования (интервьюирования). К последним следует относить оценку памяти, ощущений и восприятия, мышления, сознания и самосознания, интеллекта и способностей.

5.1. объективные психические феномены

5.1.1. Голос

Голосовые характеристики нередко могут указывать диагносту на специфику психического состояния испытуемого. В норме голос бывает звучным, определенной высоты, тембра, а также обладает возможностью меняться в зависимости от смысла речи (быть интонированным). Голос — это звучание голосовых связок, особенности произношения звуков. При некоторых психических расстройствах произношение может носить вычурный или неестественный характер.

Основные первичные голосовые феномены включают в себя изменения перечисленных выше характеристик.

Утрата (отсутствие) голоса

Данный феномен может проявляться в изолированном виде или в сочетании с иными изменениями (например, утратой письменной речи). Он может быть обусловлен как патологическими процессами (соматическими или психическими расстройствами), так и отсутствием мотивации к произношению звуков. В первом случае афония — утрата голоса, отсутствие звучной речи может быть связана с поражениями гортани, ЦНС, а также встречаться при истерическом (конверсионном, диссоциативном) расстройстве. Человек при этом обычно не утрачивает возможности и стремления донести до окружающих иными способами (письмом, жестами, мимикой) необходимую информацию. В некоторых случаях сходный феномен (мнимая утрата голоса) может быть отражением нежелания человека вступать в речевой (голосовой) контакт с окружающими. Подобное возможно в рамках осознанной реакции на ситуацию, негативизма или при аутизме, при котором расстройство (мнимая утрата речи) является отражением общих процессов ухода от реальности, глубокой погруженности в мир собственных переживаний и мыслей.

Голос дрожащий

Характеризуется неустойчивым, сбивчивым произношением звуков. Может являться признаком тревожного состояния, волнения. При крайней степени эмоционального возбуждения может появляться срывающийся голос, при котором отмечается склонность к переходу звучного произношения к сипу.

Голос командный

Характеризуется громкостью, произнесением слов и звуков с «растяжкой». В норме проявляется в ситуациях общения с подчиненными. Может встречаться при психической патологии и отражать отношение к собеседникам, может являться отражением маниакального синдрома с идеями величия и могущества.

Плохо (слабо) интонированный голос

Интонированием называется произношение слов и предложений или исполнение произведений (стихотворений) с какой-либо интонацией, ритмико-мелодическим строем речи, с соответствующим смыслу повышением или понижением тона. Способность к интонированию может отражать эмоциональность человека как темпераментальную характеристику. Помимо этого, отклонения интонирования в ту или иную сторону (усиление или ослабление) может сопровождать определенные эмоциональные расстройства. Плохо (слабо) интонированный голос встречается в рамках апатического синдрома, может отражать выраженное снижение уровня эмоционального реагирования, которое встречается при шизофрении или шизотипическом расстройстве.

Излишне (избыточно) интонированный голос

Голос, проявляющийся излишним (избыточным) характером интонирования, может отражать повышенный уровень переживания человеком определенной ситуации или входить в структуру истерического характерологического радикала. Во втором случае необычность, вычурность, неестественность голоса становится способом привлечения внимания окружающих к говорящему.

Крик

Криком