Психиатрическая пропедевтика - Владимир Давыдович Менделевич

нормально, роды без осложнений. Развивалась правильно. В год стала ходить, в 1,5 — говорить. В детстве часто болела ангинами. В детском саду был определен ревматизм, неоднократно лечилась стационарно. Странностей в поведении и припадков никогда у дочери не замечала. По характеру девочка скрытная, упрямая, капризная. Любит чтение художественной литературы, музыку, животных (особенно свою кошку — «с которой даже спит в одной постели»). Когда была маленькой, «скатывалась во сне с кровати, поэтому подставляли стулья». В последние годы временами жаловалась на головные боли, тяжело переживала конфликт с преподавателем в институте. Решение покончить жизнь самоубийством было для родственников неожиданностью.

В клинической картине заболевания больной Е. наблюдались перманентные и пароксизмальные психопатологические симптомы, некоторые из которых непосредственно отмечались при беседе с пациенткой, другие были известны по анамнезу. Охарактеризовать психическое состояние больной на период обследования можно как астенодепрессивное. Астенические симптомы представлены эмоциональной лабильностью, плаксивостью, быстрой утомляемостью, депрессия проявлялась двигательной заторможенностью, некоторым замедлением темпа мышления, снижением настроения. Расстройства, выявляемые при беседе с больной (как видно из приведенной выписки из истории болезни), следует отнести к непсихотическому регистру (уровню) психических расстройств.

На основании анамнестических сведений течение психических расстройств у больной можно расценивать как пароксизмальное (длящееся 10–15 мин.). Отмечались бредовые идеи отношения, преследования, воздействия (больная была убеждена в том, что за ней следят инопланетяне с помощью невидимых приборов с научной целью, вызывают у нее в теле «напряженность»), дереализационные расстройства (ощущение присутствия в комнате кого-то незримого); аффективные расстройства («приступы тоски», длящиеся по 15–20 мин.).

Наряду с пароксизмальными психическими нарушениями отмечались особенности характера пациентки в виде замкнутости, скрытности, трудности установления контактов с новыми людьми, «тугодумия», упрямства, капризности. Наблюдались церебрастенические проявления: головные боли, колебания артериального давления, сопровождавшиеся тошнотой, головокружением. С 17-летнего возраста отмечались оптиковестибулярные нарушения: плохо переносила жару, поездки в транспорте.

Если состояние, наблюдавшееся у больной в период обращения к психиатрам, можно расценить как непсихотическое, то на основании анамнестических данных следует думать о пароксизмальных психотических симптомах. Этот вывод основывается на факте выявления расстройств, «определяющих психотический уровень», — бредовых идей (воздействия, отношения, преследования). При одновременном обнаружении в клинической картине заболевания симптомов психотического и непсихотического регистров состояние больного долж­но быть оценено как психотическое (вне зависимости от количественного преобладания симптомов того или другого уровней).

С целью конструирования психиатрического диагноза заболевания больной Е. на следующем этапе необходимо определить тип реагирования психических расстройств. Несмотря на то что бредовые идеи и депрессивный синдром, наблюдавшиеся у пациентки, не являются нозологически специфичными и не могут считаться определяющими для оценки типов реагирования, в их структурно-динамических особенностях усматриваются определенные диагностические критерии. Наиболее значимым является факт остроты психотических расстройств и полная критичность к болезненным переживаниям по их миновании. Первый параметр нозологически не специфичен, т. к. в литературе, наряду с описанием экзогенных психотических парок­сизмальных расстройств имеются указания на острые кратковременные «молниеносные» психотические нарушения в рамках эндогенных психозов — «легированные» психозы (Кирн), периодические психозы (Арнольд). Наличие полной критичности к психотическим проявлениям считается более типичным для экзогенно-органических психозов, в рамках эндогенных заболеваний также возможно восстановление критичности, которое происходит значительно медленнее, проходя относительно длительный период двойственной неустойчивой критичности.

Пароксизмальность депрессивных расстройств также сложна для диагностической оценки. В данном случае круг дифференциальной диагностики расширяется, включая наряду с эндогенными (в рамках эпизодов биполярного аффективного расстройства), «эмоциональные кризы» экзогенно-органического генеза и «психолептические кризы» (Жане) у психопатических личностей. Кратковременность приступов тоски, возникавших у больной Е., отсутствие суточных колебаний настроения, а также наличие здорового характерологического преморбида могут указывать на экзогенно-органический тип реагирования.

Клинические особенности перманентных психических расстройств у больной Е. подтверждают сделанный вывод и также указывают на экзогенно-органический тип реагирования. В клинической картине заболевания наблюдаются такие «определяющие экзогенно-органический тип реагирования» симптомы, как церебрастенические, оптиковестибулярные расстройства, эпилептоидные черты в характере.

На третьем этапе «диагностического поиска» необходимо по данным анамнеза выявить причины заболевания. У больной Е. в преморбиде имелись указания на частые ангины, ревматизм (по поводу которого лечилась стационарно и долгое время находилась на диспансерном учете), что может подтверждать клинически выявленные проявления экзогенно-органического типа реагирования.

Таким образом, на основании выявленных психических расстройств клиническую картину заболевания больной Е. можно оценить как органические психические расстройства — последствия органического поражения ЦНС неясного генеза с психотическими эпизодами. Ведущим является так называемый синдром «височной эпилепсии», включающий пароксизмальные нарушения настроения, восприятия, бредовые идеи с полной критикой к заболеванию по минованию острого периода. Для подтверждения диагноза необходимо основываться на данных параклинических методов исследования. В данном наблюдении результаты неврологического, рентгенологического, электроэнцефалографического, отчасти психологического исследования подтверждали предположение о значимости органического поражения головного мозга в генезе психических нарушений.

С целью уточнения генеза органического поражения ЦНС можно опираться на современные дополнения к описанию триады Леграна де Суле, специфичной для острых ревматических психозов (Е. К. Скворцова; Н. Я. Дворкина). В настоящее время характерными для клиники острых ревматических психозов считаются фрагментарные нарушения сознания, психосенсорные расстройства, бредовые идеи преследования с явлениями психического автоматизма (что выявляется у больной Е.).

На основании проведенного «диагностического поиска» можно вынести следующее заключение: у больной Е. обнаруживаются признаки органического поражения ЦНС ревматического генеза с психотическими эпизодами в виде синдрома височной эпилепсии.

Глава 5

ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Традиционно под феноменологией в психиатрии принято понимать семиотику, т. е. симптоматологию и синдромологию. В рамках этих разделов обычно описываются характерные клинические признаки тех или иных психопатологических феноменов, критерии их дифференциальной диагностики с другими симптомами. То есть психопатология подменяет феноменологию. Фактически же под феноменологией и феноменологической диагностикой следует понимать процесс научного познания сферы психической деятельности человека, заключающийся в отборе, разграничении, дифференциации и описании отдельных переживаемых феноменов (К. Ясперс). Психопатология, по сути, изучает второй этап диагностики — квалификацию обнаруживаемых феноменов в категориях симптома или синдрома, расстройства или нарушения. Помимо этого, феноменология — это еще и способ «усмотрения сущностей» психических явлений (по Гуссерлю). В отличие от ортодоксального психиатрического подхода, феноменологический позволяет рассматривать обнаруживаемые диагностом феномены (переживания, поступки, реакции) многовариантно — и психологически, и психопатологически. Он дает возможность усматривать психогенез психических процессов и явлений и с нормативной, и с ненормативной (патологической) стороны.

Наиболее сложным для психиатра остается разграничение психопатологического симптома и психологического феномена, дифференциация нормы и патологии, а не дифференциальная диагностика в собственном понимании термина. В связи с этим следует признать тот факт, что описания клинических проявлений того или иного симптома расстройства психической деятельности недостаточно для того, чтобы аргументированно указать на то, что он является симптомом. Обязательным и научно обоснованным является проведение тщательного анализа обнаруживаемого первичного психического феномена, оценка его психологической или психопатологической сущности, изучение психогенеза, учет сочетаемости или несочетаемости с иными сходными феноменами.

Как правило, знания начинающего психиатра сортируются