Психиатрическая пропедевтика - Владимир Давыдович Менделевич

Эмоционально-личностные

изменения

Наиболее часто и ярко выражена тенденция к преобладанию благодушного или эйфорического настроения, изменения неадекватного состоянию больного, его тяжести. Снижается критика. Нередко неосознавание и отрицание своего заболевания, болезненности состояния — анозогнозия. Иногда эйфория в выраженной степени сочетается с двигательной активностью вплоть до расторможенности; больные веселы, многоречивы, подвижны, хотя могут обнаруживать левостороннюю гемиплегию, слепоту и другие признаки глубокой несостоятельности.

Расстройства

снаисновидений

Часты указания больных на увеличение числа сновидений: «впечатление такое, будто всю ночь вижу сны». Иногда отмечаются цветные сновидения. Больные нередко отмечают, что им бывает трудно отличить то, что было во сне, от того, что происходило в действительности. У некоторых больных отмечается стереотипное повторение одного и того же сна.

Периодическийпсихоз

Напоминает маниакально-депрессивный психоз (биполярное аффективное расстройство), при котором периодически повторяются состояния, напоминающие гипоманиакальное и депрессивное. Отличаются они большей выраженностью не собственно эмоционального компонента, а общей активности; при «хороших» состояниях больные повышенно активны, продуктивны, мало спят; при «плохих» состояниях — вялы, сонливы, утомляемы.

ЛЕВОПОЛУШАРНЫЕ

Дисмнести-

ческий

В центре синдрома — ослабление словесной (вербальной) памяти. Больной забывает слова, имена, номера телефонов, действия, намерения и т. д. Забывание не доходит до степени невозможности воспроизведения нужной информации. У больного есть понимание дефекта и активное стремление к компенсации. Они заводят записные книжки, записывают все, что подлежит запоминанию.

Тревожная

депрессия

Характеризуется тревогой и двигательным беспокойством, растерянностью. Больные находятся как бы в беспрерывных поисках двигательного покоя; меняют положение, встают, садятся и вновь поднимаются. Вздыхают, недоуменно озираются по сторонам, вглядываются в лицо собеседника. Высказывают опасения, что с ними что-то должно случиться.

Бредовый

синдром

В центре синдрома — нарушение мышления с ошибками суждения, не поддающимися коррекции. Больные становятся все более подозрительными, недоверчивыми, тревожными. Подозревают окружающих в недоброжелательном к ним отношении, намерении нанести вред (отравить, изуродовать, плохо на них воздействовать). Внешне больной напряжен. Иногда отказывается от еды, лекарств.

Измененияречи

Еще до появления афазий может быть речевая аспонтанность с отсутствием побуждений к речевой деятельности или все более частыми становятся оговорки, когда больные одно слово заменяют другим и сами этого не замечают. Речь становится все менее развернутой, односложной.

Расстройствасна

исновидений

Отмечается урежение сновидений. Иногда больными отмечается исчезновение сновидений в качестве одного из признаков изменений их сна и сновидений.

Эмоциональные

иличностные

изменения

При поражении лобных отделов больные все менее инициативны, аспонтанны; височных — все более тревожны, напряжены, растерянны; происходит как бы повышение бдительности больных, они постоянно мобилизованы. При поражении задних отделов левого полушария обычно преобладает страдальческий оттенок в настроении больных.

4.3. Диагностическая оценка

пароксизмальных, приступообразных

и фазных состояний в психиатрии

При рассмотрении принципов конструирования психиатрического диагноза в предыдущих разделах мы в первую очередь обращали внимание на перманентные, сквозные симптомы, оценка которых производилась на разных этапах их развития. Значительные трудности для диагностики представляют психические расстройства, носящие непостоянный (пароксизмальный, ундулирующий, приступообразный или фазный) характер. Связано это в первую очередь с кратковременностью подобных состояний, нередкой амнезией у больных. В этих случаях врачу часто приходится основываться лишь на анамнестических сведениях, реже непосредственно наблюдать психические расстройства.

Пароксизмальные, приступообразные и фазные психические расстройства можно разделить на две группы: сопровождающиеся и не сопровождающиеся нарушениями сознания. В свою очередь, первые делятся на состояния выключенного и расстроенного сознания, а вторые — на те, при которых преобладают аффективные расстройства или расстройства мышления и восприятия. Пароксизмальные, приступообразные и фазные психические расстройства могут длиться несколько секунд, минут или часов, приступообразные и фазные нарушения более продолжительны по времени — несколько суток (таблица 18).

Таблица 18. Длительность расстройств

Секунды

Минуты — часы

Сутки

абсанс

ментизм

шперрунг

метаморфопсии

аутометаморфопсии

симптомы «ужевиденного»

симптомы «никогданевиденного»

паратимия

импульсивныевлечения

делирий

онейроид

аменция

сумеречноерасстройствосознания

острыйпараноид

дисфория

депрессия

мания

Диагностическая оценка приступообразных и фазных нарушений, описанных К. Клейстом, К. Леонгардом, зависит от той школы, к которой причисляет себя исследователь-психиатр. В отечественной психиатрии «чистые» аффективные депрессивные и маниакальные фазы, не включающие расстройств других сфер психической деятельности, рассматривают в рамках биполярного аффективного расстройства (т. е. эндогенного типа реагирования). При присоединении к аффективным нарушениям качественных расстройств мышления подобные состояния оцениваются чаще как проявления шизофрении (шизоаффективного типа).

Если проблематичность конструирования диагноза приступообразных и фазных состояний в психиатрии заключается часто лишь в приверженности положениям той или иной научной школы, то в случаях пароксизмальных психических расстройств трудности возникают и в оценке психопатологических симптомов и синдромов. Так, в диагностическом плане сложно отграничение внешне схожих, но принципиально различных по механизму возникновения пароксизмально возникающих психопатологических симптомов: абсанса и шперрунга, аутометаморфопсии («нарушение схемы тела») и дисморфомании. В клинической оценке абсанса важное значение имеет невозможность вступить в контакт в этот период, а также наличие амнезии после его окончания. Внешне абсанс проявляется кратковременным «отключением» больного, остановкой на несколько секунд предшествовавших действий и речи. По миновании абсанса пациент продолжает незаконченную фразу или действие с того места, на котором они были прерваны. В отличие от абсанса, шперрунг проявляется осознаваемым пациентом перерывом в мышлении (часто бредово интерпретируемым), после которого больной, как правило, не заканчивает прерванной мысли.

Аутометаморфопсии («нарушение схемы тела»), в отличие от сходных расстройств в рамках дисморфомании, возникают пароксизмально без контроля зрения и исчезают при визуальной оценке.

Если конструирование психиатрического диагноза при делирии, аменции, сумеречном состоянии сознания относительно несложно, т. к. перечисленные синдромы специфичны для экзогенного и экзогенно-органического типа реагирования, то в случаях острого параноида диагностика бывает затруднена. Последнее обстоятельство связано с тем, что синдром острого параноида встречается практически при всех типах реагирования. Даже в случаях острого кратковременного синдрома Кандинского–Клерамбо не всегда легко провести клиническую дифференциальную диагностику, несмотря на то, что он считается наиболее специфичным для эндогенных психозов.

В рамках психогенных (реактивных) психозов кратковременный острый параноид, длительность которого исчисляется днями, был описан С. Г. Жислиным и назван «железнородным параноидом», или «параноидом внешней обстановки». К реактивному острому параноиду близки бредовые синдромы, возникающие в иноязычной обстановке, а также «бред тугоухих». Подспорьем в дифференциальной диагностике подобных состояний может служить триада клинических симптомов Ясперса и в первую очередь ее положение о прекращении психического расстройства вслед за нормализацией внешней обстановки. Наряду с реактивнообусловленными психозами с синдромом острого параноида, в литературе (С. П. Позднякова) описана форма «острого скоропреходящего алкогольного параноида», характеризующегося стремительным развитием в короткий срок (от нескольких часов до 2 дней), критическим выходом из психоза, отсутствием стойких резидуальных явлений.

Наиболее значимым в оценке нозологической принадлежности острого параноида может быть факт остроты состояния: чем кратковременнее психическое расстройство, тем более вероятна его экзогенная обусловленность. Важным параметром является быстрота восстановления и полнота критического отношения к болезненным переживаниям, которая указывает на роль экзогенных и психогенных факторов в развитии психотического состояния.

В качестве примера конструирования психиатрического диагноза в случаях пароксизмальных психических расстройств приводим выписку из истории болезни и разбор случая.

Больная Е. 20 лет. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Отец и бабушка больны гипертонической болезнью.