Психиатрическая пропедевтика - Владимир Давыдович Менделевич

Аффекты являются потенциально опасными эмоциональными феноменами, поскольку могут приводить к дезорганизации поведения и немотивированным поступкам. Различают физиологическийипатологический аффект. Существенным дифференциально-диагностическим признаком является наличие или отсутствие нарушений сознания. При физиологическом аффекте нарушения сознания отсутствуют, при патологическом — присутствуют, что предопределяет появление или непоявление автоматизмов в двигательно-волевой сфере и амнезии вслед за прекращением аффекта. Патологический аффект возникает, как правило, после острой психической травмы. Он характеризуется сужением сознания по типу сумеречного расстройства, нарушениями ориентировки, чрезмерной жестикуляцией, речевой расторможенностью и психомоторным возбуждением. Заканчивается патологический аффект, в отличие от физиологического, достаточно остро — появлением общей слабости, безразличием к происходящим событиям и глубоким сном. После пробуждения больной выглядит растерянным, не помнит, что с ним произошло, нередко подавлен.

Выделяют также такие разновидности аффективных реакций, как «реакцию смещенного аффекта» и негативистическую «реакцию назло». При реакции смещенного аффекта направленность реагирования не соответствует источнику, вызвавшему ее. К примеру, после скандала с мужем жена, не имея возможности отреагировать в силу семейных традиций, устраивает скандал случайно оказавшейся рядом дочери. При аффективной реакции «назло», которую называют также инфантильной, человек эмоционально реагирует не только назло, т. е. во вред человеку, который вызвал неприятные переживания, но и во вред себе («Вот заболею назло вам и умру», — говорит маленький сын родителям и выходит на улицу в мороз без теплой одежды).

Наиболее сложным является оценка адекватности и неадекватности (патологичности) эмоционального переживания, отнесения его к норме или патологии. В связи с этим обратимся к понятию стресса, введенного Г. Селье. Стрессом называется неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование, в первую очередь характеризующийся выраженными эмоциональными переживаниями (аффектами). Стресс может носить негативный характер (дистресс), приводящий к развитию патологии эмоций, и позитивный, мобилизующий (эустресс). В клинической психологии и психиатрии большое значение придается стрессу, формирующемуся психологическим путем после психогенного воздействия, вслед за психотравмой. Психическая травма — это значимое для человека событие, вызывающее негативные эмоции вследствие того, что данное событие не способствует удовлетворению какой-либо потребности и часто оказывается неспрогнозированным.

Количество эмоциональных феноменов значительно превышает количество проявлений иных познавательных процессов. Остановимся лишь на наиболее ярких, распространенных и важных для оценки психологического состояния соматически и психически больных.

Депрессия (депрессивный синдром) — пониженное, мрачное настроение (тоска), сочетающееся с двигательной заторможенностью и замедлением ассоциативного процесса.

Мания (маниакальный синдром) — повышенное, радостное настроение (эйфория), сочетающееся с двигательным возбуждением и ускорением ассоциативного процесса.

Эйфория — повышенное, беззаботное, неадекватно веселое настроение.

Дисфория — злобно-гневливое настроение.

Апатия — состояние эмоционального безразличия, равнодушия к самому себе или окружающей обстановке.

Слабодушие — эмоциональная гиперестезия.

Паратимия — неадекватный аффект, количественно и качественно не соответствующий вызвавшей его причине.

Страх — чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием конкретных угрожающих событий, действий (страх проецируется вовне — страх острых предметов, животных и т. д.).

Тревога — чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием угрожающих событий (тревога чаще не проецируется вовне — тревога за свое здоровье, за работу, за правильное выполнение действий и т. д.).

Тоска — тяжелое чувство напряжения, граничащее с болью, которое больные локализуют в области сердца (в отличие от тревоги сопровождается двигательной заторможенностью).

Беспокойство — чувство напряженного ожидания надвигающегося несчастья (бесфабульное, беспредметное).

Чувствопотери чувств — мучительное чувство бесчувствия, переживание безвозвратной утраты возможности чувствования.

Амбивалентность — одновременное сосуществование противоположных чувств.

Немаловажным для психиатрической практики считается симп­том алекситимии — затруднение или неспособность точно описать собственные эмоциональные переживания. При этом пациент пытается объяснить свое состояние на примерах, сравнениях, однако адекватно сформулировать их не может.

Под ангедонией понимается утрата человеком чувства радости, удовольствия. Как правило, ангедония входит в структуру депрессивно-деперсонализационного синдрома. К числу повышенно значимых для эффективного проведения лечебного процесса относится такое эмоциональное переживание, как эмпатия — способность человека точно распознать эмоциональное состояние собеседника и сопереживать ему. Эмпатию можно назвать эмоциональной отзывчивостью. При попытке описать ровное настроение нередко используют термин синтонность; при повышенной чувствительности, проявляющейся легкой ранимостью, говорят об эмотивности.

Особо следует остановиться на эмоциональных переживаниях, возникающих вследствие рассогласования прогноза и реальности. Суть их заключается в том, что человек часто ожидает от окружающих определенного стереотипа поведения. Он прогнозирует поступки людей и наделяет те или иные последствия характеристиками желательности и нежелательности. Ожидания (экспектации), однако, не всегда оправдываются. Это происходит как вследствие мыслительных особенностей человека (в частности, использования каузальной атрибуции), так и потому, что потребность в достижении результатов какой-либо деятельности блокирует процесс адекватного прогнозирования.

Из эмоциональных переживаний, которые возникают вследствие нарушения экспектационного и антиципационного механизмов, выделяются обида, разочарование, аффект недоумения, удивление и некоторые иные. Считается, что наиболее яркими примерами формирования эмоциональных переживаний вследствие разнонаправленных способов прогнозирования являются обида и удивление. Удивление возникает в случаях, когда реальность превосходит ожидания («думал, что человек обманет, а он поступил благородно»); обида — при обратной закономерности («предполагал, что человек должен быть благодарен и ответит взаимностью, а он поступил неблагородно»).

Наиболее частым симптомом нарушения аффективной сферы в соматической и психиатрической клинике считается страх. Выделяют несколько сотен разновидностей страха, при этом о патологичности или физиологичности страхов говорится довольно условно, поскольку страхи могут являться адекватной, мобилизующей реакцией на реальную угрозу. По данным некоторых исследователей, у 40% людей отмечается страх змей, у 31% — высоты, у 21% — лечения у стоматолога, у 15% — смерти. Многие люди даже не подозревают о наличии у них какой-либо разновидности страха до тех пор, пока не столкнутся с соответствующей ситуацией. Например, страх высоты у многих сельских жителей впервые возникает в городе при выходе на балкон многоэтажного дома. Кроме того, детские страхи являются скорее правилом, чем исключением.

Для оценки степени патологичности страхов используют парамет­ры адекватности (обоснованности), интенсивности, длительности, степени контролируемости человеком чувства страха. Под обоснованностью понимают соответствие выраженности страха степени реальной опасности, исходящей из ситуации или от окружающих людей. Так, навязчивый страх умереть от падения кирпича на голову можно считать малообоснованным по сравнению со страхом умереть от иной травмы. Интенсивность и контролируемость определяются на основании дезорганизации деятельности и самочувствия человека, охваченного страхом, и способности преодолевать его. Длительность характеризуется продолжительностью по времени. Если страх становится навязчивым, т. е. переживается пациентом часто, плохо контролируется и существенно нарушает самочувствие и деятельность человека, то он обозначается как фобия. Наиболее частой является агорафобия — страх открытых пространств и клаустрофобия — страх закрытых помещений. Данные разновидности фобий обусловлены навязчивым страхом, что с человеком именно в закрытых помещениях или на открытых площадях может произойти что-то трагическое. Например, агорафобия может проявляться страхом перехода улиц, площадей, по которым движется поток машин или толпа людей. Страшит человека не само открытое пространство, а