Психиатрическая пропедевтика - Владимир Давыдович Менделевич

ином симптоме или синдроме не представляется возможным. Несколько перефразируя известное высказывание А. Р. Лурия, отметим, что «история изучения мозговой организации многих психических функций не имеет истории вообще».

К тому же существует устойчивое мнение, что психопатологические феномены принципиально не могут вызываться патологическими изменениями в локальных областях мозга, психопатологический симптом всегда является реакцией всего мозга. Вследствие этого в рамки диагностического процесса, проводимого психиатром, редко включается оценка локальности мозговых изменений.

Многочисленными нейропсихологическими исследованиями выявлены и описаны клинические феномены, возникающие вследствие локальных поражений головного мозга. В основном они относятся к так называемым психоневрологическим симптомам, затрагивающим высшие корковые функ-

ции.

Подавляющее большинство «чисто» психопатологических расстройств до настоящего времени не могут быть поняты и объяснены локальными изменениями функционирования полушарий мозга. Среди наиболее известных симптомов, возникновение которых рассматривается в связи с локальными поражениями, можно выделить так называемый педункулярный галлюциноз Лермитта.

По данным Н. Н. Брагиной и Т. А. Доброхотовой, синдромов, объясняющихся специфическими локальными (полушарными) изменениями, гораздо больше. Далее будет приведена разработанная этими авторами таблица (таблица 17) синдромов, возникающих при избирательном поражении правого и левого полушарий мозга (у правшей).

Таблица 17. Специфика психопатологических синдромов

при правополушарных и левополушарных поражениях

головного мозга

Синдромы

Клиническаяхарактеристика

Пароксизмальные

ПРАВОПОЛУШАРНЫЕ

Галлюцина-

торный

Ложные восприятия того, чего нет в действительности. Возможны зрительные, тактильные, слуховые, обонятельные, вкусовые галлюцинации. Слуховые выражаются в мнимых ритмических звуках — музыкальных мелодиях, природных шумах: пении птиц, шуме прибоя. Обонятельные и вкусовые галлюцинации, возникающие обычно при поражениях глубинных отделов височной доли правого полушария, имеют неприятный, тягостный характер.

Дереализационный

Восприятие окружающего мира измененным, лишенным реальности. У больных возможны разнообразные ощущения этой измененности: иной, чем есть в действительности, окраски мира; большей, чем привычно по прошлому опыту, яркости света; искажения пространственных очертаний, контуров, размеров, форм предметов (иногда разные по размерам, архитектурному решению дома и другие строения представляются сходными, не различающимися между собой). Крайним вариантом дереализации можно считать ощущение обездвиженности, мертвости, обеззвученности мира, когда все движущееся (включая окружающих людей) воспринимается больным обездвиженным.

Симптомы

«ужевиден-

ного»

Мгновенное ощущение того, что сейчас развертывающаяся реальная ситуация «уже пережита», «уже видена», «уже слышана», хотя подобной ситуации в прошлых воспоминаниях не было.

«никогдане

виденного»

Ощущение, противоположное предыдущему. Хорошо знакомая, много раз виденная, переживавшаяся ситуация воспринимается больным как «незнакомая», «никогда не виденная», чуждая.

«остановка

времени»

Мгновенное ощущение того, будто время «остановилось». Это ощущение обычно сочетается с крайним вариантом проявления дереализации. Цвета в восприятии больного становятся тусклыми; объемные, трехмерные предметы — плоскими, двухмерными. Больной при этом воспринимает себя будто утерявшим связи с внешним миром, окружающими людьми.

«растягиваниевремени»

В ощущениях больного время переживается как «растягивающееся», более долгое, чем привычно ему по прошлому опыту. Это ощущение иногда сочетается с противоположными (по сравнению с предыдущим феноменом) изменениями восприятия всего мира. Плоское, двухмерное представляется объемным, трехмерным, «живым, движущимся», а серо-белое — цветным. Больной обычно становится расслабленным, благодушным или эйфоричным.

«утерячувствавремени»

Ощущение, раскрываемое больным в других выражениях: «времени будто бы нет», «освободился от гнета времени». Этому всегда сопутствует измененное восприятие всего мира. Предметы и люди кажутся более контрастными, в эмоциональном восприятии больных — «более приятными».

«замедление

времени»

Ощущение, будто время «течет более медленно». Восприятие всего мира, движений людей и предметов изменяется. Люди представляются «кукольными, неживыми», их речь — «казенной». Больные называют время «замедленным» на основании того, что движения людей воспринимаются замедленными, их лица — «угрюмыми».

«ускорение

времени»

Ощущение, противоположное предыдущему. Больному время представляется текущим более быстро, чем было ему привычно по прошлому опыту. В восприятии больного измененным представляется весь окружающий мир и собственное «Я». Мир будто «неестественен», «нереален», люди воспринимаются как «суетливые», очень быстро движущиеся. Хуже, чем в обычном состоянии, чувствуют свое тело. С ошибками определяют время суток и длительность событий.

«обратное

течение

времени»

Ощущение, уточняемое больным в следующих выражениях: «время течет вниз», «время идет в обратном направлении», «я иду назад во времени». Измененным воспринимается окружающий мир и собственное «Я» больного. Интересна грубая ошибочность воспроизведения давности уже пережитых событий; секунду или минуту назад состоявшиеся события воспринимаются как бывшие «давным-давно».

Ритмическая

повторяемость

переживаний

Многократное повторение (через равные промежутки времени) раз виденного или слышанного. Ситуация как реальность уже исчезла, но в сознании больного она как бы мелькает, переживается снова и снова, будто она еще есть в настоящем времени и пространстве. Обозначается еще как «визуальная персеверация».

Палинопсия

Этот феномен близок к предыдущему. Уже отсутствующая в реальной действительности ситуация как бы задерживается в поле зрения больного. У больных этот феномен может сочетаться с нарушением левого поля зрения, снижением или утерей топографической памяти.

Деперсонали­зационный

В рамках синдрома деперсонализации описаны различные варианты измененного восприятия собственного «Я». Могут восприниматься измененными соматическое или психическое «Я»; возможны сочетания того и другого.

Соматическая

деперсонализация

Встречается чаще. Выражается в ином, чем привычно больному по прошлым восприятиям, переживании или ощущении собственного тела или различных его частей. Хуже чувствует все тело или только левые его части. При максимальной выраженности больным игнорируются (не воспринимаются) левые части тела, чаще рука; больной не пользуется левой рукой, если даже слабость в ней незначительна. Иногда нарушается ощущение целостности тела; оно (или отдельные его части) «увеличивается» или «уменьшается». Возможно ощущение множественности: например, больному представляется, что у него не одна (левая) рука, а несколько рук; при этом часто больной оказывается неспособным различать среди них свою собственную — ту, что есть в действительности.

Психическая

деперсонализация

Выражается в измененном переживании своего «Я», своей личности, взаимоотношений с окружающими, эмоционального контакта с людьми. Больные говорят, что лишаются чувств, теряют контакт со всеми окружающими людьми, употребляя при этом фразу: «ухожу в другое пространство, а все остаются в этом пространстве», «я становлюсь посторонним наблюдателем», без «всяких чувств» смотрю на то, что «происходит в этом пространстве».

Тотальная

деперсонализация

Включает в себя измененность восприятия и соматического, и психического «Я», которые как бы обретаются вновь, когда больной выходит из приступа. Описано одновременное возникновение ощущений «чуждости» собственного голоса, «физического расщепления тела на мельчайшие частицы», расщепление психического «Я»: «все части тела существуют в это время как бы самостоятельно и обладают своим «Я», помимо общего «Я».

Двухколейностьпереживаний

Состояние, когда больной продолжает воспринимать окружающую действительность; иногда воспринимается только то, что есть справа от больного. При этом возникает второй поток переживаний в виде непроизвольного оживления, как бы повторного проигрывания в сознании какого-то конкретного отрезка времени. В своем сознании больной дан как бы одновременно в двух мирах: в реальном сейчас мире и в том мире, который был в прошедшем времени больного. Больной и себя идентифицирует в сознании, с одной стороны, с тем, каким он является сейчас и здесь (в настоящем времени и пространстве) и, с другой стороны, каким был в конкретном отрезке прошедшего времени.

«Вспышка

пережитого»

Состояние, впадая в которое больной перестает воспринимать то, что есть в действительности (в объективном настоящем времени и реальном пространстве) и в своем сознании как бы весь