Психиатрическая пропедевтика - Владимир Давыдович Менделевич

то, что он может потерять сознание, упасть в обморок и быть затоптанным людьми или сбитым машиной в бессознательном состоянии. Сутью клаустрофобии является страх, что нахождение в замкнутом или изолированном помещении (лифте, вагоне трамвая или салоне автобуса) также может оказаться серьезным препятствием для оказания человеку помощи в случае, к примеру, обморока.

Тяжело человеком переживаются так называемые социофобии, разнообразные навязчивые страхи, объединенные опасением осуждения человека со стороны окружающих (социума) за какие-либо действия: страх покраснеть при людях (эрейтофобия), страх не сдержать газы, страх рассмеяться в неподходящее время и в неподходящем месте. К нозофобиям относятся навязчивые страхи заболеть каким-либо заболеванием: канцерофобия (раком), спидофобия (СПИДом), сифилофобия (сифилисом), лиссофобия (страх сойти с ума).

Уникальную группу составляют так называемые контрастные навязчивости, сочетающие эмоциональные переживания и нарушения мотивации. При контрастных навязчивостях страх возникает по поводу возможных действий пациента, которые он может, но не желает совершить. Например, неожиданно возникающие навязчивая идея и страх молодого человека столкнуть собственную мать под колеса проезжающего поезда, несмотря на то, что он ее обожает. Или пароксизмально возникающий страх водителя врезаться на полном ходу в толпу ожидающих автобуса при явном осознании пагубности подобного действия и нежелании его совершать.

Воля и двигательно-волевые нарушения

Волевая сфера в рамках познавательных процессов представлена мотивационным аспектом. При этом существенным является оценка влияния мотивационных процессов и активности личности в познании действительности.

Для клинической психологии и психиатрии важны такие особенности волевой деятельности, как целеустремленность, ре-

шительность и настойчивость, которые могут выступать также в виде индивидуально-психологических особенностей.

Мотивацией называется процесс целенаправленной, организованной и устойчивой деятельности, направленный на удовлетворение потребностей. В мотивационной сфере выделяют несколько параметров: широту, гибкость и иерархизированность (Р. С. Немов). Данные параметры характеризуют процесс мотивации с различных позиций, охватывая как качественное разнообразие, способность ее изменяться, так и уровневое

строение.

Наряду с мотивами и потребностями, которые могут выражаться в желаниях и намерениях, побудителем человеческой познавательной деятельности может быть и интерес. Именно данное мотивационное состояние играет наиболее важную роль в приобретении новых знаний и отражении действитель-

ности.

Значимым является факт тесной связи мотивации и активности с двигательными процессами. В связи с этим нередко волевая сфера обозначается как двигательно-волевая.

К нарушениям волевой деятельности относится большое количество симптомов и отклонений. Одним из наиболее важных является нарушение структуры иерархии мотивов, часто встречающееся в условиях психической болезни. Суть нарушения заключается в отклонении формирования иерархии мотивов от естественных и возрастных особенностей потребностей.

Другим нарушением считается формирование патологических потребностей и мотивов (Б. В. Зейгарник). В клинике данное нарушение проявляется такими симптомами, относящимися к парабулиям, как анорексия, булимия, дромомания, пиромания, клептомания, суицидальное поведение, дипсомания.

Анорексия — отсутствие аппетита, подавление желания есть.

Булимия — патологическое постоянное желание часто и много есть.

Клептомания — патологическое непреодолимое влечение воровать ненужные данному человеку предметы.

Пиромания — патологическое непреодолимое влечение к поджогам.

Дипсомания — патологическое непреодолимое влечение к запоям.

Дромомания — патологическое непреодолимое влечение к бродяжничеству.

Кроме перечисленных в детской клинике описаны синдромы патологического непреодолимого влечения выдергивать волосы (трихотилломания), грызть и поедать ногти (онихофагия), считать окна в домах, ступени на лестницах (арифмомания).

Наряду с парабулиями описаны такие расстройства двигательно-волевой сферы, как:

Гипербулия — нарушение поведения в виде двигательной расторможенности (возбуждение).

Гипобулия — нарушение поведения в виде двигательной заторможенности (ступор).

Одним из наиболее ярких клинических синдромов двигательно-волевой сферы считается кататонический синдром. Он включает в себя несколько симптомов:

Стереотипии — частое, ритмичное повторение одних и тех же движений.

Импульсивныедействия — внезапные, бессмысленные, нелепые акты без достаточной критической оценки.

Негативизм — проявление беспричинного отрицательного отношения ко всякому воздействию извне в виде отказа, сопротивления, противодействия.

Эхолалия, эхопраксия— повторение больным отдельных слов или действий, которые произносятся или производятся в его присутствии.

Каталепсия («симптом восковой гибкости») — застывание больного в одной позе, возможность сохранять приданную позу в течение длительного времени.

Особой разновидностью патологических признаков со стороны волевой сферы является симптом аутизма. Он проявляется утратой больным потребности общаться с окружающими с формированием патологической замкнутости, отгороженности и нелюдимости.

Среди психопатологических симптомов выделяют симптом автоматизмов. Автоматизмы характеризуются самопроизвольным и неконтролируемым осуществлением ряда функций вне видимой связи с побудительными импульсами извне. Выделяют амбулаторную, сомнамбулическую, ассоциативную, сенестопатическую, кинестетическую разновидности автоматизмов. Амбулаторным автоматизмом называется вариант сумеречного расстройства сознания у больных эпилепсией, при котором больной может совершать внеш­-

не упорядоченные и целенаправленные действия, о которых после эпилептического припадка полностью забывает. Сходные действия человек может производить при сомнамбулическом автоматизме, когда он находится либо в состоянии между сном и бодрствованием, либо в гипнотическом трансе (сомнамбулической фазе). Более сложные и разнообразные автоматизмы встречаются при синдроме психического автоматизма Кандинского–Клерамбо. Он является патогномоничным признаком шизофрении и проявляется тремя видами автоматизмов: 1) ассоциативным, при котором человек ощущает, что его мышление и речь управляются извне и помимо его воли (клинически проявляется ментизмом и шперрунгами); 2) сенестопатическим, при котором ощущения в теле расцениваются как чуждые, навязанные, «сделанные» и 3) кинестетическим, при котором утрачивается ощущение контролируемости собственных движений и действий.

Сознание и расстройства сознания

Сознание — еще одна интегративная сфера психической деятельности, которая, наряду с волевой и интеллектуальной, выходит за рамки отдельного познавательного процесса. По определению, сознание есть высшая форма отражения действительности, способ отношения к объективным закономерностям. Считается, что сознание обладает такими характеристиками, как воображение и рефлексия.

В прикладном аспекте сознание человека оценивается на основании осознания им себя (собственной личности) — идентификации, осознания пространства и времени, в котором в данный момент он существует. Диагностика патологии сознания исходит именно из данной характеристики.

Осознание человеком собственной личности (самосознание) является существенным признаком психической нормы. Многие психические заболевания могут нарушать процесс самосознания и приводить к тому, что человек осознает себя не тем, кем является в реальности, или осознает себя множествен-

ным.

К. Ясперс противопоставлял сознание собственного «Я» предметному сознанию и выделил четыре формальных признака самосознания, нарушение которых является типичным для психической патологии: 1) чувство деятельности — осознание себя в качестве активного существа; 2) осознание собственного единства в каждый момент времени; 3) осознание собственной идентичности и 4) осознание того, что «Я» отлично от остального мира, от всего, что не является «Я».

Расстройства сознания разделяют на две группы: состояния выключенного и расстроенного сознания. К первым относят обнубиляцию, сопор и кому, различающиеся лишь выраженностью нарушения сознания (при коме сознание утрачивается полностью); ко вторым — делирий, аменцию, онейроид и сумеречное расстройство сознания, при которых, наряду с нарушением собственно сознания и самосознания, отмечаются расстройства и других познавательных процессов (таблица 16).

Таблица 16. Дифференциально-диагностические критерии

расстройств сознания

Клиническиепараметры

Делирий

Онейроид

Аменция

Сумеречноерасстройство

Нарушения

ориентировки

вместе,

времени

вместе, времениисобственнойличности (приистинном)

вместе, времени, собственнойличности

вместе,

времени

Преобла-

дающие

расстройствавосприятия

яркие

зрительныеистинныегаллюцинациии

иллюзии

фантастическиезрительныеислуховыепсевдогаллюцинации

отрывочныеслуховыеистинныеипсевдогаллюцинации

яркиезрительныеислуховыеистинныегаллюцинации

Преобладающиерас-

стройства

мышления

бредовыеидеипреследования, отношения

фантастические

бредовыеидеивеличия, воздействия

бессвязность,

инкогеренция, отрывочныеидеипреследования

бредовыеидеи

преследо-вания

Преобла-

дающие

аффективныерасстройства

тревога, страх

эйфория, благодушие, «зачарованность»

аффект

недоумения, смена

аффекта

дисфория

Расстройствапамяти

амнезия

отсутствует

гипомнезия

амнезия

амнезия

Длительность

часы

сутки

сутки,

недели,

минуты, часы

часы

Выход

изсостояния

постепенныйсрезидуальными

явлениями

постепенный

постепенный

резкий

4.2. Психопатологические симптомы

поражения отдельных областей

полушарий мозга

Механизмы возникновения психопатологических расстройств настолько сложны, что достоверно обнаружить зоны поражения полушарий головного мозга при том или