Все о сердце. Как заботиться о своем внутреннем «моторе», чтобы оставаться здоровым в любом возрасте - Дмитрий Намик

Суть метода: забирают часть собственной вены (обычно из ноги) или артерии (из груди/руки), пришивают один конец к аорте, другой — к сосуду сердца ниже закупорки. После этого кровь идёт в обход.

Что лучше — стент или шунт?

Решения о виде операции всегда индивидуальны и учитывают максимальное количество факторов.

•Особенности пациента: сахарный диабет, восприимчивость к терапии, возраст, сопутствующие заболевания, потенциал реабилитации.

•Технические особенности: множественное поражение, кальциноз, поражение ствола левой артерии, возможности имплантации шунта, доступность артерий и вен пациента.

Иногда делают гибридные операции — сочетание шунтирования и стентирования.

Таблица 13

Прогноз

Статины

Статины — это препараты, созданные для лечения атеросклероза. Подчеркиваю: не для лечения или снижения холестерина, а именно для лечения болезни, поражающей сосуды. Атеросклероз — самое распространенное в мире заболевание, от осложнений которого ежегодно погибают миллионы людей.

С момента внедрения в практику статинов прошло уже более 25 лет, и до сих пор эти препараты считаются одними из самых эффективных и безопасных. К сожалению, сейчас стало модно говорить о вреде от статинов, выпускать книги, снимать ролики по теме, которые неплохо окупались.

На самом деле специалисты, которые годами работают с этими препаратами и знакомы с данными исследований, знают, что уровень безопасности статинов феноменально высокий. Он намного выше, чем у аспирина, диклофенака или парацетамола, который все принимают, стоит только подняться температуре или заболеть голове.

Помните правило искажений? Оно работает и со статинами. Берёшь реальную, но редкую причину болезни — ту, что встречается лишь в исключительных случаях, — и выдаёшь её за главную. Получается «универсальное объяснение», которое звучит убедительно, а на практике мало что объясняет.

Так рождаются медицинские мифы. Они опираются на частичную правду, но раздувают единичные случаи до масштаба эпидемии. Вот два самых частых мифа про статины.

Миф: статины разрушают мышцы.

Правда: вероятность рабдомиолиза (разрушение скелетных мышц) на фоне приема статинов составляет 0,01 %.

Миф: статины разрушают печень.

Правда: тяжелое, клинически значимое поражение печени, обусловленное приёмом статинов, диагностируется у 19 пациентов из 100 000. Что касается цирроза печени, то нет ни одного случая, связанного с этими препаратами.

КАК РАБОТАЮТ СТАТИНЫ

Статины работают через печень, блокируя ключевой фермент в печени — ГМГ-КоА-редуктазу. Он синтезирует холестерин в её клетках.

Когда статины его останавливают, клеткам не хватает холестерина для своих нужд, поэтому печень начинает активнее захватывать ЛПНП из крови, потому что рецепторов на её поверхности становится больше.

Кровь очищается от «плохого» холестерина, атеросклеротические бляшки перестают расти, их структура меняется, а воспаление затихает. Снижается уровень триглицеридов, и немного повышается «хороший» холестерин (ЛПВП).

ПОЛЬЗА СТАТИНОВ

Многочисленные исследования доказали, что статины:

• замедляют рост атеросклеротических бляшек и даже стабилизируют их;

• снижают риск:

инфаркта миокарда (на 30–40 %);

инсульта;

смерти от сердечно-сосудистых причин.

Эффект от приёма статинов проявляется уже через несколько недель, но основную пользу организм получает при длительном приёме.

Помимо снижения холестерина, статины дают дополнительные («плейотропные») эффекты:

• уменьшают воспаление в стенках сосудов (снижают вчСРБ);

• стабилизируют бляшку (делают её твердой и более устойчивой к разрыву);

• улучшают функцию эндотелия (внутреннего слоя сосудов);

• снижают склонность крови к тромбозу.

СТАТИНЫ. ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ИХ ВОЗДЕЙСТВИЕ

До лечения статинами нестабильная атеросклеротическая бляшка развивается поэтапно. Сначала повреждается эндотелий — внутренняя оболочка сосуда, под ней скапливаются ЛПНП, или «плохой холестерин». Макрофаги поглощают его и превращаются в «пенистые клетки», что запускает воспаление, а капсула бляшки остаётся тонкой.

Таблица 14

Особенности разных статинов

Такая бляшка может разорваться, и на её месте образуется тромб, перекрывающий сосуд. В результате возникает инфаркт или инсульт.

После начала терапии статины действуют на все звенья процесса.

1. Уменьшают синтез холестерина в печени. В крови становится меньше ЛПНП, а значит, меньше «строительного материала» для бляшки.

2. Усиливают захват ЛПНП печенью. Это снижет «плохой» холестерин на 40–60 %.

3. Подавляют воспаление в сосудистой стенке. В результате снижается уровень C-реактивного белка (вчСРБ), уходит хроническое микровоспаление внутри бляшки.

4. Утолщают и укрепляют фиброзную «шапочку» бляшки. Бляшка становится плотной, стабильной, риск её разрыва уменьшается.

5. Немного расширяют сосуды благодаря улучшению функции эндотелия. Спазмов становится меньше, приток крови улучшается.

РЕЗУЛЬТАТ ТЕРАПИИ

Таблица 15

Исследования (например, REVERSAL, ASTEROID) показали: при приёме розувастатина и аторвастатина объём бляшки может уменьшаться. Таким образом, впервые доказано, что атеросклероз можно частично обратить.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРИ ПРИЁМЕ СТАТИНОВ

Статины — одни из самых тщательно изученных лекарств в кардиологии, и их польза обычно значительно превышает риск. Тем не менее побочные эффекты возможны — вот полный и честный обзор.

Мышечные симптомы (миалгия, миопатия)

•Частота: до 1–5 %.

•Проявления: боль, слабость, тяжесть в мышцах, особенно ног.

•Обычно лёгкие и обратимые: проходят после снижения дозы или смены статина.

•Редчайшее осложнение: рабдомиолиз (разрушение мышц, повышение креатинкиназы, боли, потемнение мочи). Встречается реже 1 случая на 10 000 пациентов.

Вот понятная схема действий, если у пациента на фоне статинов появились мышечные боли или слабость.

ШАГ 1. Оценить симптомы

• Где болит? (Чаще — бедра, плечи.)

• Симметрично ли? (Боли от статинов симметричны.)

• Когда началось? (Через 2–8 недель после старта терапии.)

• Есть ли потемнение мочи, выраженная слабость? (Если да — подозрение на рабдомиолиз.)

Если лёгкая боль — не паниковать, продолжить наблюдение.

ШАГ 2. Проверить анализы

• КФК (креатинкиназа) — показывает повреждение мышц.

• АЛТ, АСТ — проверка функции печени.

Таблица 16

ШАГ 3. Когда боли прошли

и анализы нормализовались

1. Попробовать другой статин.

2. Если симптомы возвращаются, рассмотреть комбинацию:

• низкая доза статина + эзетимиб;

• или ингибитор PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб);

• бемпедоевая кислота.

ШАГ 4. Проверить провоцирующие факторы

Мышечные боли чаще возникают при:

• дефиците витамина D;

• гипотиреозе;

• одновременном приёме фибратов, макролидов, противогрибковых средств, грейпфрута.

Эти факторы нужно устранить, прежде чем винить сам статин.

В 90 % случаев боли проходят после снижения