Все о сердце. Как заботиться о своем внутреннем «моторе», чтобы оставаться здоровым в любом возрасте - Дмитрий Намик

что он уникален, словно некая мутация или сверхсила сосудов этого человека. Да, есть надежда на будущее генетической медицины. Но пока мы живем в настоящем. Не нужно надеяться, что вы станете счастливым исключением из миллионов.

КУРЕНИЕ

Курение — самый главный враг наших артерий: намного более злостный, чем холестерин. Большинство людей, перенесших инфаркт миокарда, курильщики. Почти все пациенты с ампутированными из-за тяжелого атеросклероза нижними конечностями, тоже курильщики.

Из своей практики скажу, что «любимое место» атеросклероза у курильщиков — правая коронарная артерия. В данном случае я говорю о физически активных людях, не имеющих других факторов риска, кроме курения.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Это заболевание, безусловно, эпидемия современного мира: количество страдающих им растет в геометрической прогрессии. У большинства пациентов уже через 10 лет сахарного диабета развивается поражение сосудов. По снимкам коронарографии можно угадать диабетика: при этом заболевании от бляшек чаще всего страдают мелкие сосуды и дистальные отделы.

Такая локализация сильно усложняет как стентирование, так и коронарное шунтирование. В отличие от многих других заболеваний, в лечении сахарного диабета основной акцент делается на питании и физической активности.

ГЕНЕТИКА

Вот яркий пример из практики — мой пациент в возрасте 51 года, который живёт на Лазурном побережье. Ежегодно проходит полноценные чек-апы в ведущих клиниках Германии, Франции, Москвы. Прекрасно питается, ведёт активный образ жизни, занимается спортом.

Казалось бы, пропустить болезнь невозможно, но высокий холестерин (ЛПНП 7–8 ммоль/л) всё равно присутствует, а о семейной истории сердечных заболеваний он почти ничего не знал. УЗИ сонных артерий и сосудов ног показало норму.

Это случай показывает: если при курении и сахарном диабете атеросклероз поражает сосуды системно, то при генетической предрасположенности проблема может сосредоточиться только на коронарных артериях — именно так и случилось у моего пациента. МРТ под нагрузкой выявило небольшую зону нарушения кровотока, далее последовала коронарография и стентирование двух коронарных сосудов. К этому пришлось прибегнуть, несмотря на профилактическое обследование в ведущих клиниках мира.

Другая особенность генетических форм атеросклероза — более стойкий ответ на лекарственную терапию, потому что мы боремся с наследственным воспалением сосудов. Поэтому даже если убрать все внешние факторы риска, генетический процесс может продолжать поддерживать процесс, и это нужно иметь в виду.

ОБ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ БЛЯШКАХ

Атеросклеротическая бляшка — это очаговое утолщение внутренней оболочки (интимы) артерии. Оно состоит из липидов, клеток и соединительной ткани и развивается поэтапно — от жирового пятна до осложнённой бляшки.

Структура атеросклеротической бляшки

(атеромы)

Структура атеросклеротической бляшки играет большую роль: именно от неё зависит, случится ли инфаркт, и если случится, то какой он будет.

Морфогенез (стадии развития бляшки)

1.Жировое (липидное) пятно. Происходит скопление пенистых клеток в интиме. Оно носит обратимый характер.

Таблица 10

Основные структурные компоненты

2.Липосклероз. Вокруг липидов формируется волокнистая ткань, и образуется мягкая бляшка.

3.Атероматоз. Происходит разрушение клеток, образуется атероматозное (кашеобразное) ядро.

4.Атерокальциноз. В стенке откладывается кальций. Она уплотняется и деформируется.

5.Осложнённая бляшка. Чревата кровоизлиянием, изъязвлением, тромбозом.

Таблица 11

Виды атеросклеротических бляшек (по строению и риску осложнений)

Типичная бляшка в артерии состоит из нескольких слоёв. Снаружи фиброзная покрышка из коллагена и гладких клеток, внутри липидное ядро — кашица из холестерина и пенистых клеток. Затем добавляются воспалительные клетки, кальцинаты и мышечный слой артерии (медиа).

• Атеромы в сосудах приводят к различным клиническим последствиям.

• Стеноз артерий → ишемия органов (сердца, мозга, почек, ног).

• Разрыв бляшки → тромбоз, инфаркт, инсульт.

• Кальцификация → потеря эластичности сосудов, гипертония.

Коронарография

Коронарография — это инвазивный метод оценки состояния коронарных сосудов. Проводится по экстренным показаниям при инфаркте миокарда или при хроническом нарушении поступления кислорода к сердцу, когда необходимо оценить анатомию сосудов и решить, можно ли восстановить кровоток путём вмешательства на артерии.

Мы поговорим о показаниях к инвазивной коронарографии во втором случае.

Какие сценарии возможны для проведения плановой коронарографии?

1. Положительные данные нагрузочных тестов, которые показывают нарушение кровотока в сосудах (тредмил-тест, стресс Эхо-КГ или сцинтиграфия миокарда, стресс-МРТ сердца).

2. Данные виртуальной коронарографии (КТ сердца), которые показывают значимое (больше 70 %) поражение сосудов.

3. Выраженные симптомы. Стенокардия высокого функционального класса, которая не вызывает сомнений и не требует подтверждения по другим тестам.

4. Проводится перед кардиохирургической операцией.

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О КОРОНАРОГРАФИИ

Коронарография, как любая инвазивная процедура имеет статистику серьёзных осложнений во время проведения. Это аллергические реакции, кровотечения, повреждение коронарной артерии или аорты, нарушения ритма, осложнения при установке стента. Самым серьёзным осложнением, которое встречается довольно часто, является перфорация коронарной артерии — повреждение стенки сосуда с кровотечением в полость перикарда или сердца. В этом случае требуется экстренная остановка кровотечения, пункция и дренирование перикарда. А это иногда возможно только в условиях кардиохирургической операционной. Поэтому коронарографию не стоит делать без чётких показаний.

Установка каждого «лишнего» стента не добавляет здоровья сосудам.

При плановой коронарографии всегда нужно соотносить риски и ожидаемую пользу. Поэтому в таких случаях я советую получить второе мнение кардиолога.

Нужно учитывать финансовую заинтересованность больниц в таких процедурах. Помню случаи, когда участковых врачей отправляли по домам в поисках тех, кто согласится на коронарографию, потому что больница получила деньги, которые нужно было освоить. Конечно, при этом вопрос о целесообразности этого вмешательства не поднимался.

Очень важно, где проводятся такие процедуры, потому что от опыта врача зависит слишком многое.

С другой стороны, коронарография и последующая реваскуляризация, выполненные по показаниям, стали настоящей революцией в лечении ишемической болезни сердца. Такие вмешательства решают проблему ишемии, а не атеросклероза.

Важно понять, что стент или шунт не избавляют от бляшек, а лишь восстанавливают кровоток, когда сердцу не хватает кислорода. Сам же атеросклероз продолжают контролировать образом жизни и препаратами.

СТЕНТЫ ИЛИ ШУНТЫ?

Когда ставят стенты

• Для остановки инфаркта. Стент ставят срочно, чтобы восстановить кровоток.

• При стенозе коронарной артерии более 70 %.

Суть метода: через бедренную или лучевую артерию вводят катетер с маленьким баллоном. Баллон раздувают в месте сужения, вводят стент — он остаётся как каркас, удерживая артерию открытой.

Когда делают шунтирование

• Когда серьёзно поражены несколько артерий или когда проведение стентирования рискованно либо технически сложно. Особенно при наличии сахарного диабета или низкой восприимчивости к последующей терапии.

Таблица 12

Отличия стентирования и шунтирования сосудов сердца

• После