Деменция: всё, что вы хотели и боялись о ней узнать - Максим Иванович Малявин

в его «неправильную» форму. Чем помешать? Активировать действующие на этот процесс альфа-секретазы и пришибить (ингибировать) бета- и гамма-секретазы. (Я уже извинился!)

– Во-вторых, полагают, что можно замедлить образование бета-амилоида, не давая слипнуться фрагментам его предшественника, которые таинственно называют «α-β-42».

– В-третьих, пытаются снизить нейротоксичность этого бета-амилоида, и с этой целью разрабатывается активная и пассивная антиамилоидная вакцинация.

– И, в-четвертых, пытаются не дать сплестись нейрофибриллярным клубочкам – тем, которые захламляют нервную клетку, отчего нарушается логистика всего полезного внутри этой клетки, копится токсический эффект и в итоге клетка гибнет. А как именно не давать произойти этому безобразию? Считают, что можно помешать тау-белку нахватать содержащие фосфор «хвосты» – или ингибировать его фосфорилирование. Может, тогда он и не свернется и не раскорячится где не следует…

Лечение при сосудистой деменции

Теперь несколько слов об особенностях лечения сосудистой деменции (вернее сказать, группы сосудистых деменций, поскольку она, если вы помните, довольно неоднородна сама по себе)

Главное отличие от подхода к лечению, например, при болезни Альцгеймера – в том, что причина, которая ведет к сосудистой деменции, менее туманна и эфемерна. Вот она, сосудистая катастрофа, или вот оно, затруднение логистики кислорода и питательных веществ – и вот он, результат. Да, уже не вернуть погибших нейронов – но можно хотя бы оставшимся в живых обеспечить более или менее достойные условия существования и надеяться, что уж они-то продержатся подольше. Ну и в идеале – или возьмут себе дополнительно полставки, или хотя бы не будут устраивать итальянскую забастовку.

Поэтому важный элемент лечения сосудистой деменции – это лечение собственно сосудистой патологии. Гипертоникам – с особой тщательностью вывести к норме артериальное давление и не допускать его скачков (как вверх, так и сильно вниз), людям с риском инсульта или тем, кто его уже перенес, – особое внимание уделить профилактике этой катастрофы.

Ну и основные два препарата, золотой стандарт в лечении практически любой деменции, должны присутствовать, повторяться в подробностях не буду, просто перечислю: мемантина гидрохлорид непременно, а ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, галантамин или ривастигмин) – очень желательно, по возможности и переносимости.

Но и это еще не все. Как бы ни ругали отдельные коллеги и просто мимо проходившие граждане депротеинизированный гемодериват крови телят (в простонародном аптечном – актовегин), церебролизин и гингко билоба, – а их в лечении сосудистых деменций тоже используют: кому-то помогает. А еще (и это, как и вышеперечисленное, даже в клинических рекомендациях Минздрава отражено) в ход идут ницерголин (аккуратно, препарат хороший, но может давать головокружение при попытке встать с кровати), пентоксифиллин, цитиколин и, если нет слишком выраженной суетливости вкупе с агрессивностью и готовностью удрать домой, в деревню, – идебенон.

В ряде случаев неплохие результаты дает транскраниальная магнитная стимуляция (она же ТКМС).

Иногда сосудистая деменция сопровождается сосудистым же паркинсонизмом – и тогда перечень лекарств дополняют препаратами леводопы.

Во всем прочем – по ситуации и по синдромам: если есть тревога – дают анксиолитики (тот же этифоксин неплохо себя зарекомендовал, например), но ни в коем случае не бензодиазепиновые транквилизаторы (про это я вам уже рассказывал и предостерегал), при бессоннице – снотворные вроде золпидема или зопиклона (но ни в коем случае не феназепама), при депрессии – антидепрессанты (со своими предосторожностями, ибо есть нюансы – один амитриптилин чего стоит), при сопутствующих деменции бреде или галлюцинациях – соответственно, нейролептики, и тоже с целым рядом оговорок и предосторожностей.

Лечение лобно-височной деменции

И еще один пункт в копилку ответов на вопрос «А какая разница, какой именно вид, ведь везде на выходе приобретенное слабоумие?». А разница не только в том, чем вызвана и как выглядит болезнь в своих внешних проявлениях. Она еще и в наборе лекарств, которые давать можно и нужно, а какие – нежелательно.

И сразу о том, что именно из стандартного, казалось бы, противодементного набора (мемантина гидрохлорид и ингибиторы ацетилхолинэстеразы) придется исключить. Вот те самые ингибиторы и придется – донепезил, ривастигмин и галантамин. Почему? Увы, как раз при лобно-височной деменции эти препараты не только не улучшают общей картины, но и усиливают двигательные нарушения (в том числе и по типу паркинсонизма) и вызывают спутанность сознания.

Поэтому из базового набора остается только мемантина гидрохлорид. Вместе с надеждой, что он хотя бы притормозит прогресс болезни.

Вообще, именно этот вид деменции – самый капризный в отклике на обычные противодементные препараты. Этого отклика либо вовсе нет, либо он малоубедителен. Что остается?

При двигательных нарушениях кому-то (по статистике – чуть больше трети случаев) помогают препараты леводопы – и больше из противопаркинсонических средств ничего использовать нельзя, иначе точно станет хуже (те же циклодол и паркопан наверняка вызовут и поведенческие нарушения, и галлюцинации могут подстегнуть).

Если есть сильные, выраженные нарушения настроения (депрессивные) и поведения – в первую очередь используют антидепрессанты, но не любые, а те, что из класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, – от них меньше побочных эффектов при сравнительно более высокой действенности.

Если совсем уж некуда деваться, а пациент либо в психозе, либо ведет себя совсем уж непотребно – тогда с великой осторожностью (иначе потом от вторичного лекарственного паркинсонизма лечить устанешь) назначают атипичные нейролептики.

Что остается? А остаются занятия с пациентом. Тем, у кого нарушена речь, назначают логопедический тренинг. Тем, у кого преобладают нарушения поведения, пытаются переключить внимание на хобби, которым человек был увлечен или готов увлечься. Сами понимаете, фланкировку и стрельбу по тарелочкам вычеркиваем. Не помогает переключение на хобби – пробуют так называемую рутинизацию поведения. Что за зверь? А это когда вместо «неправильной» либо социально неприемлемой, но уже стереотипной реакции на стимул пытаются привить другую, столь же стереотипную, но нейтральную. Челентано вон дрова бегал рубить… Хотя нет, топор в привычные руки лучше не давать. Может, «Цыганочку с выходом» попробовать? В общем, что получится, главное – увести стереотипы из опасного деструктивного русла.

Как видите, набор лечебных мероприятий, увы, невелик.

Лечение деменции с тельцами Леви

Поскольку ширнармассам этот тип деменции менее знаком, чем та же сосудистая или болезнь Альцгеймера, то и специфические лекарства, которые могли бы повлиять на причину (или хотя бы на звено поближе к началу причинно-следственной цепочки),