Деменция: всё, что вы хотели и боялись о ней узнать - Максим Иванович Малявин

всех тонкостей психофармакологии, возникает соблазн дать что-нибудь успокоительное. А что считается эффективным успокоительным? Ну, если не считать народных средств вроде валерьянки или пустырника? Правильно, транквилизаторы.

И чаще всего – транквилизаторы (зажмурьтесь, сейчас буду ругаться) бензодиазепинового ряда. То есть феназепам, диазепам (он же реланиум, он же релиум, он же сибазон), элениум, тазепам, реладорм, радедорм и все такое прочее. А потом сильно удивляются: а что это пациент не успокоился, а вовсе даже наоборот – подурнел, пошустрел, да еще и галлюцинирует на разные темы? А потому. У людей старше шестидесяти лет возрастает риск неадекватной, искаженной реакции на транквилизаторы, вплоть до психомоторного возбуждения, спутанности сознания и делирия (да-да, почти как при белой горячке, только совсем без водки). Я не утверждаю, что такая реакция наблюдается у всех, но, положа руку на сердце, – оно вам надо, играть в такую психиатрическую рулетку?

Вы спросите: а что же тогда можно? С некоторой долей успеха (все зависит от конкретного случая и конкретного пациента) можно пробовать анксиолитики другого ряда – вроде (внимание, снова матерная фармакология!) этифоксина, гидроксизина или буспирона.

Барбитураты

Бензонал, фенобарбитал. Дешевое и сердитое средство, когда речь заходит о лечении эпиприступов. А фенобарбитал еще и снотворным эффектом обладает. Все бы ничего, но… Сон-то он, возможно, улучшит. А заодно и деменцию углубит, особенно при постоянном приеме. Кстати, как и транквилизаторы. Внимание! Я говорю о влиянии этих лекарств на пациентов с уже развившейся деменцией. На людей в полном расцвете интеллекта они действуют иначе.

Амитриптилин

Бывает такое, что невролог или терапевт назначает дементному больному амитриптилин: плаксивость уменьшить, сон наладить. А потом – да, опять сюрприз. У дедушки почему-то задержка мочи. И сердечко стало пошаливать. А то и делирий наступил. Коллеги, прошу вас, не назначайте амитриптилин пожилым людям вообще! Лучше не поленитесь прислать человека к нам. Мы подберем что-нибудь из более новых и более безопасных антидепрессантов. Снова должен отметить особо: амитриптилин сам по себе неплох. И сравнительно недорог. Но далеко не всем и далеко не во всех ситуациях он подходит.

Пирацетам

Он же ноотропил. А с ним за компанию – еще и фенотропил. Тоже из тех препаратов, выписать которые нашему дементному пациенту так и норовят неврологи или терапевты. Не надо, пожалуйста! Есть у этих препаратов риск так простимулировать нашего больного в деменции, что родственники потом будут его по всему городу наперегонки с полицией и спецбригадой отлавливать.

И еще несколько слов о нейролептиках

Да, мы их нередко используем при лечении дементных больных. Бывают такие ситуации, когда бонусом к слабоумию идут бред или галлюцинации, когда пациент бывает настолько беспокоен (до откровенного буйства), что без нейролептиков не обойтись. Но. Во-первых, лучше стараться назначить новые атипичные нейролептики, у которых риск возникновения побочных эффектов заметно ниже, чем у классических. Во-вторых, стоит учитывать, что эти пациенты чаще, чем прочие, дают на прием нейролептиков, особенно классических, осложнения в виде нейролептического синдрома – вплоть до злокачественной нейролепсии. А уж если деменции сопутствует болезнь Паркинсона – тут, скорее всего, придется вовсе обойтись без этой группы препаратов.

Лечение при болезни Альцгеймера

Про общие принципы терапии деменции разговор завершен, пора рассказать о том, как лечатся частные случаи. Напомню: о профилактике, о способах лечения преддеменции и о правилах ухода за дементными пациентами речь еще впереди.

Сначала – о том, что положено (или крайне рекомендовано, а там уж как пойдет) назначать всем пациентам с болезнью Альцгеймера, неважно, легкая, умеренная или тяжелая деменция у человека. И раз уж об этом виде деменции речь пойдет в самом начале, то в дальнейшем, касаясь каждого из других ее видов, я постараюсь сэкономить вам время, делая акцент на различиях и тонкостях в их лечении.

Итак, в первом ряду (или первой, если хотите, линии) назначений – два основных типа лекарств. Помните, я о них писал, когда речь заходила про общие принципы терапии? Вот это они и есть.

Это, во-первых, мемантина гидрохлорид, который блокирует N-метил-D-аспартат (NDMA) – рецепторы. Начали давать, достигли рекомендуемой дозировки двадцать (а в отдельных тяжелых случаях и тридцать) миллиграммов в сутки – и с тех пор продолжили давать его в этой дозе пожизненно. Будет шанс, что оставшиеся в живых нервные клетки дольше уцелеют. Ну и сигнал по тем путям, где рулит глутамат, лучше будет проходить, что нелишне.

Во-вторых – это препарат из группы ингибиторов ацетилхолинэстеразы (зачем они нужны, я рассказывал). С звучными международными непатентованными названиями донепезил, галантамин или ривастигмин. Что-то одно из этой троицы. То, что лучше подойдет и будет давать меньше побочных эффектов – а они имеются, поверьте, поскольку избыток ацетилхолина, при всей его надобности для мозга в такой ситуации, для организма незамеченным не проходит. Это и тошнота, и рвота, и диарея, и опасность обострения язвенной болезни желудка, и влияние на сердечный ритм, и много еще чего неприятного. И хорошо, если эти побочные явления идут на убыль, когда организм приспосабливается к новому раскладу в пасьянсе нейромедиаторов. А если нет? В общем, не самый простой и безобидный подбор.

Из препаратов, которые в списке дополнительной терапии, более-менее доказали свою эффективность церебролизин и экстракт гингко билоба. Их используют либо в придачу к основной терапии, либо в тех случаях, когда от ингибиторов ацетилхолинэстеразы пришлось отказаться из-за их категорической непереносимости. Да, эффект будет не тот, но куда деваться?

Сопутствующие проблемы с психикой лечатся по запросу и по необходимости: тревога и беспокойство – значит, анксиолитики; депрессия – значит, антидепрессанты; бред или галлюцинации – значит, нейролептики; нарушение сна – значит, подбор безопасного снотворного. Есть нюансы (о них я тоже упоминал), но тут уже дело за грамотным специалистом.

Что еще? Есть методы транскраниальной (то есть через черепную коробку без ее вскрытия, что успокаивает) магнитной и транскраниальной лазерной стимуляции. В официальных клинических рекомендациях эти методы пока не прозвучали, но время покажет, насколько они хороши и удобны в применении.

И пока не прозвучали еще три специфических направления в лечении болезни Альцгеймера – просто потому, что они еще на стадии клинических испытаний либо вообще только-только разрабатываются. Но я перечислю. Направлены эти методы на механизм формирования болезни – то есть работают на тех этапах, когда бета-амилоид и тау-белок, а также образованные ими бляшки и клубочки еще только-только собираются сформироваться. Сразу попрошу прощения за наш обсценный медицинский.

Итак, вот четыре основных (на данный момент) направления.

– Во-первых, помешать предшественнику амилоида превратиться