Алкоголь-ассоциированные состояния. Руководство для практических врачей - Елена Геннадиевна Силина

Преимуществом данного показателя служит простота использования и длительный опыт применения в клинике. К недостаткам можно отнести применение ПТВ для расчета индекса. Данный показатель может варьировать в зависимости от чувствительности реагента на тромбопластин, использующийся в лабораторном тесте.

Индекс MELD (Model for End-Stage Liver Disease) применяется для оценки тяжести алкогольного гепатита у всех пациентов с АБП при наличии желтухи и печеночной недостаточности (> 21 балла – тяжелый) и определения летального исхода (смертности) больных АБП (наибольшая достоверность при прогнозировании летального исхода в течение трех месяцев у пациентов с декомпенсированным АЦП). Индекс также используется для определения очередности трансплантации печени в листе ожидания (в связи с ограниченным количеством донорских органов) и для оценки тяжести ЦП (см. Приложение 6).

При MELD < 8 баллов пациент является амбулаторным и требует активного наблюдения. Чем выше значение индекса, тем тяжелее протекает заболевание печени.

Неблагоприятный жизненный прогноз ассоциирован со значением МELD > 18, при этом показателе должны назначаться ГКС. В то же время в других исследованиях рекомендуется использовать порог MELD ≥ 20 баллов.

Так, при MELD от 20 до 34 баллов летальный исход прогнозируется в 10–60 %, MELD > 35 баллов – в 80 % случаев.

Для оценки ответа на терапию ГКС через 7 дней после начала лечения служит индекс Лилль, предложенный французскими гепатологами из города Лилль. Если пациент набирает более 0,45 балла, использование кортикостероидов считается неэффективным, а летальность в течение шести месяцев составляет 75 %.

Инструментальная диагностика

К стандартным методам исследования, применяющимся в клинической практике, относятся:

✓ ультразвуковое исследование (УЗИ);

✓ компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием (по показаниям);

✓ прицельная рентгенография органов грудной клетки;

✓ ЭКГ.

NB! Амбулаторному врачу необходимо помнить, что нет методов инструментальной диагностики, которые точно позволяют установить этиологию поражения печени!

1. УЗИ органов брюшной полости является информативным, безопасным и экономичным методом для определения размеров и ультразвуковых характеристик печени, оценки состояния ее паренхимы, расположения, контуров, звукопроводимости, эхогенности, определения функциональных показателей и исключения очаговых образований. При проведении УЗИ обращают особое внимание на степень затухания (аттенюации) УЗ-сигнала, обнаруживают характерную гиперэхогенную структуру печени. Однако УЗИ обладает низкой чувствительностью и специфичностью в диагностике степени стеатоза печени (особенно при пороговом значении стеатоза ниже 20–30 %).

Кроме того, УЗИ применяется для диагностики портальной гипертензии (измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки), при этом признаками портальной гипертензии служат расширение воротной вены до 13 мм и более, снижение в ней скорости кровотока либо ретроградный кровоток в левой желудочной (коронарной) вене, начинающейся в области кардии и впадающей в воротную вену, появление портокавальных коллатералей (параумбиликальная вена, расширение селезеночной вены и др.), обнаружение асцита, спленомегалия. Увеличенные линейные размеры селезенки составляют «по длиннику» свыше 10–11 см, по толщине – 4–5,5 см, площадь селезенки – свыше 40–50 см 2 (при косом сканировании вдоль левой реберной дуги при выведении на экран максимальной площади среза).

Согласно некоторым данным, увеличение диаметра воротной вены считается ненадежным признаком, т. к. в норме этот показатель весьма вариабелен. Более того, после образования порто-кавальных анастомозов диаметр воротной вены может уменьшиться до нормальных величин.

При возможности рекомендовано использовать ультразвуковую допплерографию для оценки проходимости печеночных и воротных вен с целью обнаружения тромбоза сосудов портальной системы.

2. КТ с внутривенным контрастированием (при отсутствии противопоказаний для введения контраста) назначают пациентам с АБП и подозрением на тромбоз в венах портальной системы или с очаговыми изменениями печени на УЗИ брюшной полости с целью исключения тромбоза и уточнения генеза очагов.

3. МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированием гепатоспецифичным контрастным агентом (при отсутствии противопоказаний для введения контраста) рекомендуется пациентам с АБП и очаговыми изменениями печени, выявленными при УЗИ (при невозможности проведения КТ или сохраняющихся сомнениях о генезе очагов после ее проведения) с целью определения этиологии образований печени.

Дополнительные (факультативные) методы исследования, важные для проведения дифференциальной диагностики:

✓ ЭГДС способствует выявлению варикозно расширенных вен пищевода и желудка (цирроз печени);

✓ электроэнцефалография (диагностика эпилепсии и судорожных состояний);

✓ рентгенография всего черепа в одной или более проекциях;

✓ пациентам, имевшим контакт с пациентом с туберкулезом и/или из эпидемиологически неблагоприятных районов – проба Манту/диаскин-тест, количественный ИФА на противотуберкулезные антитела.

В таблице 5 представлен перечень необходимых методов исследования для диагностики поражения внутренних органов при алкоголь-ассоциированных состояниях.

Таблица 5

Перечень необходимых исследований для диагностики поражения внутренних органов при алкоголь-ассоциированных состояниях

В случаях, когда диагноз АБП вызывает сомнения, для его подтверждения, оценки стадии заболевания, а также для исключения других возможных причин поражения печени при отсутствии абсолютных противопоказаний рекомендовано проведение пункционной биопсии печени и патолого-анатомического исследования биопсийного материала ткани печени.

Комментарий: примерно у 20 % пациентов с установленным диагнозом АБП выявляется сочетанное заболевание печени.

Абсолютные противопоказания к биопсии печени

1. Нарушение гемостаза; склонность к кровотечениям с выраженным нарушением протромбинового времени (тромбопластиновое время < 70 %, АЧТВ > 1,5 верхних границ норм; тромбиновое время > 1,5 верхних границ норм, тромбоцитопения < 80 × 109/л).

Рис. 4. Дифференциальный диагноз алкогольной болезни печени

Рациональное лабораторно-инструментальное обследование (скрининговые тесты)

2. Тяжелое, коматозное состояние пациента.

3. Перитонит, сепсис.

4. Выраженная портальная, билиарная гипертензия.

5. Недееспособность пациента (ПЭ 3–4 стадии, психическая невозможность подписать добровольное информированное согласие.

Формулировка диагноза

При ХАИ органы и системы поражаются в разной степени и в разнообразных сочетаниях.

Алкогольная болезнь рассматривается как группа нозологических форм, объединяющих стадийные полиорганные нарушения, вызванные воздействием этанола (этилового спирта) (В. А. Клевно, О. В. Зайратьянц, Ф. Г. Забозлаев, 2022).

Формулировка диагноза при алкогольной болезни должна быть основана на разделении острой (при отравлении) и хронической (хроническая алкогольная интоксикация и алкоголизм) форм.

Диагноз «синдром зависимости от алкоголя (алкоголизм)» юридически устанавливается только психиатром или наркологом.

Хроническая алкогольная интоксикация фактически представляет собой системное заболевание (алкогольная болезнь). Данный диагноз устанавливается как клиницистом, так и патологоанатомом (или судебно-медицинским экспертом) с учетом полиорганности ее соматических (висцеральных) проявлений.

В своей практической деятельности клиницисты только в 60 % случаев относят алкогольную поливисцеропатию к основной или фоновой патологии, а в 40 % – к сопутствующему заболеванию, что является ошибкой.

NB! Алкогольная поливисцеропатия всегда является основной (фоновой) болезнью и не может быть сопутствующей патологией.

При формулировке диагноза алкогольной болезни выделяется алкогольная патология наиболее пораженного органа (органа-мишени), которая по тяжести повреждения и яркости клинико-морфологических проявлений выходит на первый план. Ее указывают в качестве основного или сочетанного заболевания.

Клинико-морфологические проявления патологических процессов, вызванных алкоголем, ряда других органов и систем, уступающие по тяжести и, в случае летального исхода, роли в танатогенезе, обозначаются как фоновая патология