Алкоголь-ассоциированные состояния. Руководство для практических врачей - Елена Геннадиевна Силина

NB! Для ежедневного использования в условиях дефицита времени пациентам с подозрением на злоупотребление алкоголем на первичном приеме можно использовать сокращенную версию вопросника AUDIT – AUDIT-С (Alcohol Use Disorders Inventory Test – С), которая включает только первые три вопроса (для уточнения стиля употребления алкоголя). Максимальное количество баллов, которое можно набрать по данному опроснику, – 12 (Приложение 2).

Тест считают положительным, если у мужчины насчитывается 4 балла и более, а у женщины – 3 балла и более.

Как правило, чем больше баллов, тем выше вероятность того, что стиль употребления алкоголя оказывает негативное влияние на организм человека.

При положительном результате сокращенной версии рекомендовано использовать полную версию вопросника AUDIT.

Также в качестве старта скрининга можно начать с вопроса № 3 из вопросника AUDIT: Как часто вы выпиваете 6 доз и более в течение 1 дня (т. е. ~180 мл водки или других крепких напитков либо ~600 мл вина и т. п.)?

В случае ответа «1 раз в неделю» либо «ежедневно или почти ежедневно» рекомендуется далее заполнить полную версию вопросника AUDIT.

Согласно результатам скрининга, необходимо информировать пациента, что злоупотребление алкоголем сопряжено с риском развития более 200 заболеваний, в том числе злокачественных опухолей.

Вопросник CAGE также широко используется для проведения скрининга для уточнения наличия алкогольной зависимости, является одним из хорошо апробированных и информативных тестов в мире. Вопросник прост для заполнения, врач легко и быстро оценивает ответы больных.

Ответьте «да» или «нет» на каждый из предложенных вопросов.

1. У вас когда-нибудь возникало чувство, что вы должны постараться уменьшить употребление алкоголя?

а) да

б) нет

2. У вас когда-нибудь вызывали раздражение люди своими упреками в отношении вашего употребления алкоголя?

а) да

б) нет

3. Испытывали ли вы когда-нибудь чувство вины по поводу своего употребления алкоголя?

а) да

б) нет

4. Вы когда-нибудь опохмелялись, чтобы успокоить нервы или избавиться от плохого самочувствия, или чтобы обрести способность что-нибудь делать?

а) да

б) нет

Интерпретация результатов (ключ):

✓ положительный ответ на один из четырех вопросов (даже если таковым является последний, четвертый) не дает оснований для конкретных выводов;

✓ положительные ответы на два вопроса свидетельствуют об эпизодическом употреблении спиртных напитков (эпизодическое пьянство);

✓ положительные ответы на три вопроса позволяют предполагать систематическое употребление алкоголя;

✓ положительные ответы на все четыре вопроса почти наверняка указывают на систематическое употребление алкоголя, приближающееся к состоянию алкогольной зависимости или уже сформировавшейся зависимости. В этом случае необходимо предпринять меры для коррекции сложившейся ситуации или, возможно, обратиться к специалисту.

Таким образом, тест считают положительным при наличии двух положительных ответов и более.

Чувствительность теста – 66 %, специфичность – 91,4 %.

Для оценки объективных физических признаков хронической алкогольной интоксикации используют модифицированный тест «Сетка LeGo» (Приложение 3). Наличие у пациента нескольких внешних признаков (7 и более) может свидетельствовать о регулярном употреблении алкоголя, и тест на состояние ХАИ считается положительным. Следует учитывать, что наибольшая специфичность и объективность физических маркеров ХАИ ограничивается возрастным «коридором» 30–65 лет.

У всех пациентов с диагнозом «Алкогольное абстинентное состояние» производят оценку выраженности различных соматических и психических симптомов синдрома отмены алкоголя, используя шкалу CIWA-Ar: 10 частых симптомов, соответствующих определенному количеству баллов, которые затем суммируют с целью оценки степени тяжести, динамики состояния пациента и безопасности проводимой терапии. Максимально возможное количество баллов равно 67.

Проведение оценки по шкале занимает около 5 минут.

NB! Шкала CIWA-Ar может быть применена только в случае наличия контакта с пациентом.

Считается, что пациентам с количеством баллов меньше 8 активное лечение не требуется, а с количеством баллов больше 8 необходимо лечение с использованием методов активной фармакотерапии. Состояние пациентов следует оценивать каждые 2 ч.

✓ 9—15 баллов свидетельствуют о средней степени тяжести;

✓ 16 баллов и более говорят о тяжелом абстинентном состоянии и угрожающем алкогольном делирии.

Шкала может эффективно использоваться для коррекции терапии. Сохранение высоких баллов по шкале CIWA-Ar при применении адекватных доз производных бензодиазепина свидетельствует о наличии у пациента сопутствующей органической патологии.

Физикальное обследование

Во многих случаях правильный диагноз может быть заподозрен на основании данных, полученных при общем осмотре пациента, который необходимо проводить при дневном освещении, последовательно и полностью (без одежды). Как правило, осмотр начинается сразу при входе пациента в кабинет при первом взгляде на конституцию, походку, цвет кожи и др. критерии («диагноз в двери»).

При осмотре пациента врачом, вне зависимости от результатов теста AUDIT-С или отказа пациента от тестирования, необходимо обратить внимание на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического), на наличие запаха алкоголя изо рта, интеллект, опрятность, состояние ногтей, зубов и на маркеры (стигмы) хронического употребления алкоголя.

При наличии хотя бы одного из перечисленных ниже критериев имеются достаточные основания полагать, что пациент находится в состоянии опьянения:

а) запах алкоголя изо рта;

б) неустойчивость позы и шаткость походки;

в) нарушение речи;

г) резкое изменение окраски кожных покровов лица.

Для более точного подтверждения чрезмерного употребления алкоголя накануне осмотра пациента может служить выявление не менее трех клинических признаков ОИ, определяющихся по изменению психической деятельности, вегетативно-сосудистых реакций и нарушению двигательной сферы.

I. Изменения психической деятельности

1. Неадекватность поведения, в том числе сопровождающаяся нарушением общественных норм, демонстративными реакциями, попытками диссимуляции.

2. Заторможенность, сонливость или возбуждение.

3. Эмоциональная неустойчивость.

4. Ускорение или замедление темпа мышления.

II. Изменения вегетативно-сосудистых реакций

5. Гиперемия или бледность, мраморность кожных покровов, акроцианоз.

6. Инъецированность склер, гиперемия или бледность видимых слизистых.

7. Сухость кожных покровов, слизистых или гипергидроз.

8. Учащение или замедление дыхания.

9. Тахикардия или брадикардия.

10. Сужение или расширение зрачков.

11. Вялая реакция зрачков на свет.

III. Нарушения двигательной сферы

12. Двигательное возбуждение или заторможенность.

13. Пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами.

14. Неустойчивость в позе Ромберга.

15. Ошибки при выполнении координаторных проб.

16. Тремор век и (или) языка, рук.

17. Нарушения речи в виде дизартрии.

NB! При осмотре пациентов с ОИ алкоголем необходимо учитывать высокую вероятность осложнений, требующих немедленной медицинской помощи: черепно-мозговая травма (ЧМТ), желудочно-кишечное кровотечение, аспирация содержимого желудка, острый панкреатит, нарушения ритма сердца и др.

Дальнейший осмотр пациента включает:

✓ Измерение роста, массы и температуры тела (для выявления лихорадки), так как АЦП с СИБР в кишечнике может проявляться повышением температуры тела (без очевидного источника инфекции).

Правильная оценка массы тела (для определения степени похудания) имеет важное значение для пациентов с ЦП и задержкой жидкости, для этого целесообразно использовать корригированный индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывается путем вычитания доли свободной жидкости от измеренной массы тела;

✓ Осмотр кожного покрова и видимых слизистых: уточнение окраски кожи (бледность, желтушность, бронзовый оттенок и др.).

Татуировки, следы множественных бытовых травм (переломы ребер, рубцы, следы ожогов, отморожений, ссадины на коже кистей рук, передней поверхности голеней, лице) могут