Алкоголь-ассоциированные состояния. Руководство для практических врачей - Елена Геннадиевна Силина

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика включает обязательные и дополнительные методы исследования.

Обязательные исследования:

✓ общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, исследование СОЭ;

✓ анализ крови биохимический общетерапевтический, включая такие показатели как общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), глюкоза;

✓ выполнение коагулограммы, включая определение международного нормализованного отношения (МНО), протромбинового индекса (ПТИ) %, фибриногена, протромбина, протромбинового (тромбопластинового) времени (ПТВ), особенно при подозрении на АЦП для оценки коагуляционного статуса, функции печени и при подозрении на тяжелый АлГ (при печеночной недостаточности отмечается снижение синтеза всех плазменных факторов коагуляции. Как правило, выявляют признаки гипокоагуляции: повышение МНО, снижение ПТИ и уровня фибриногена. Оценка ПТВ необходима для подсчета индекса Маддрея и оценки степени тяжести АлГ);

✓ общий анализ мочи (для исключения мочевой инфекции, ГРС у пациентов с АЦП, а также проводится определение белка в моче, исследование уровня глюкозы, билирубина в моче, определение уробилиногена в моче, обнаружение кетоновых тел, солей, клеточных элементов, цилиндров). Следует помнить, что даже латентная мочевая инфекция может провоцировать печеночную энцефалопатию и острую печеночную недостаточность на фоне хронической (и декомпенсацию АЦП);

✓ исследование маркеров вирусных гепатитов (определение антител класса М к вирусу гепатита A (anti-HAV IgM), определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови, определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Неpatitis C virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита D (Неpatitis D virus) в крови, определение антител класса М (anti-HEV IgM) к вирусу гепатита E (Неpatitis E virus) в крови); а также исследование насыщения трансферрина железом (при подозрении нарушений обмена железа – гематохроматоз или вторичные перегрузки железом), церулоплазмина (пациентам с АБП для уточнения этиологии заболеваний и исключения сочетанных заболеваний, преимущественно наследственных болезней накопления меди (болезнь Вильсона, болезнь Менкеса).

Пациентам с АБП для уточнения этиологии заболевания и исключения сочетанных заболеваний рекомендовано исследование сывороточных иммуноглобулинов (Ig) A, M, G (участие гуморальных механизмов в развитии АБП проявляется повышением преимущественно IgA. Исследования концентрации иммуноглобулинов М и G в плазме крови необходимо для проведения дифференциальной диагностики с аутоиммунными заболеваниями печени).

NB! Пациентам с ЦП с нарушениями стула, лихорадкой, а также пациентам с ЦП, неоднократно госпитализированным, получавшим антибактериальные препараты системного действия, рекомендовано иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile) для исключения инфекции C. Difficile.

Основные изменения в анализах крови, ассоциированные с различными заболеваниями

В общем анализе крови у больных с циррозом печени часто отмечается тромбоцитопения различной степени тяжести, может отмечаться макроцитоз (увеличение среднего объема эритроцита – MCV), повышение значения цветового показателя (гиперхромия), а также снижение уровня гемоглобина (анемия). Анемия может быть различной природы и выраженности, чаще всего вследствие дефицита витаминов (фолиевой кислоты и В12 при хронической алкогольной интоксикации), кроме того, постгеморрагическая анемия (при кровотечении из варикозных вен), а также анемия хронических заболеваний. У пациентов с АЦП при гиперспленизме (секвестрационной и/или иммунной цитопении) в анализах может быть наличие двухростковой цитопении (лейко- и тромбоцитопении), может развиться трехростковая цитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). С другой стороны, у пациентов с АЦП спленомегалия и гиперспленизм могут быть выражены минимально или отсутствовать вовсе, что не исключает цирроза. В случае впервые выявленной тромбоцитопении обязательно проведение ручного подсчета форменных элементов крови (дифференциальный диагноз с агрегацией тромбоцитов).

Классификация тромбоцитопении:

✓ легкая: количество тромбоцитов < 150, но >100 × 10 9 /л;

✓ умеренно выраженная: количество тромбоцитов > 50, но < 100 × 109 /л;

✓ тяжелая: количество тромбоцитов < 50 × 109 /л.

В то же время, при выраженном некровоспалительном процессе в печени в анализах крови может наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Анемия в сочетании с желтухой также определяется при онкологических заболеваниях, например, при метастатическом поражении печени и сдавлении общего желчного протока извне (при опухолевом поражении).

Для диагностики основных лабораторных синдромов при изучении функционального состояния печени используют биохимические маркеры:

1. синдром цитолиза: повышение активности печеночно-клеточных ферментов: АЛТ, АСТ, ЛДГ и ее изоферментов ЛДГ – 4 и ЛДГ – 5; АЛТ и АСТ > 5 норм, АСТ/АЛТ > 2;

2. синдром нарушения пигментного обмена печени: гипербилирубинемия за счет прямой или непрямой фракции; выявление билирубина и уробилина в моче, исчезновение стеркобилина и стеркобилиногена в кале;

3. синдром холестаза: увеличение уровня билирубина за счет прямой фракции, увеличение уровня ГГТ, ЩФ, холестерина, триглицеридов в сыворотке крови;

4. мезенхимально-воспалительный синдром: увеличение общего белка; β и γ глобулинов, IgA, IgM и IgG;

5. синдром гепатоцеллюлярной недостаточности: снижение уровня общего белка, альбуминов, протромбинового комплекса, холестерина, фибриногена, увеличение МНО в коагулограмме.

В результате некроза гепатоцитов в биохимическом анализе крови отмечается повышение уровней печеночных АЛТ, АСТ (более чем в два раза превышает норму, но редко бывает более 300 ед./мл) и ЛДГ. Как правило, уровень АСТ выше, чем АЛТ (индекс де Ритиса – АСТ/АЛТ > 1).

NB! По мере прогрессирования хронического заболевания печени повышение активности аминотрансфераз теряет клиническое значение. При декомпенсированном АЦП активность аминотрансфераз может быть в норме, незначительно повышена или снижается (функционирующие гепатоциты и ферменты отсутствуют).

В терминальной стадии цирроза печени повышается общий билирубин.

Известно, что активность сывороточной ГГТ повышена примерно у 75 % лиц, злоупотребляющих алкоголем (чувствительность 60–90 %, специфичность 50–72 %), так как алкоголь стимулирует экспрессию гена ГГТ. При скрининговом исследовании повышение активности этого фермента выявляют у 20 % мужчин и 15 % женщин, принимающих около 40 г алкоголя в день, и у 40–50 % мужчин и 30 % женщин, выпивающих более 60 г алкоголя в день. Период полураспада ГГТ составляет 14–26 дней, поэтому активность фермента в крови нормализуется в течение 4–5 недель после прекращения приема алкоголя. В связи с этим, оценка активности ГГТ должна проводиться у всех пациентов с предполагаемым диагнозом АБП. Однако нельзя забывать, что уровень ГГТ может отражать и метаболические нарушения (коррелирует с повышением ИМТ).

У больных с отечно-асцитическим синдромом необходимо определять содержание электролитов, альбумина, мочевины и креатинина.

Исследование уровня альбумина обязательно для оценки белково-синтетической функции печени. В рамках печеночной недостаточности у больных циррозом печени отмечается изолированное снижение уровня альбумина при нормальном/пограничном уровне общего белка.

Исследование концентрации креатинина позволяет оценить функцию почек, в том числе рекомендовано пациентам, планирующим проведение КТ с введением контрастных веществ. Повышение уровня креатинина может быть признаком самостоятельного заболевания гепаторенальной системы или быть признаком острого поражения почек при АЦП.

В клинической практике обращают внимание на динамику этого показателя за определенные отрезки времени.

Быстрый прирост креатинина может соответствовать критериям острого повреждения почек даже в рамках нормальных значений показателя.

Снижение уровня креатинина