Алкоголь-ассоциированные состояния. Руководство для практических врачей - Елена Геннадиевна Силина

У пациентов с острым отравлением алкоголем необходимо выявить наличие/отсутствие местных изменений, так называемых «пролежней» вследствие позиционной травмы из-за давления массой собственного тела (позиционного давления) на мягкие ткани, ведущего к появлению участков гиперемии кожи, что нередко расценивается как ушибы, гематомы, ожоги, флебиты, аллергические отеки и т. д. и своевременно не диагностируется.

При осмотре пациента можно обнаружить стигмы длительного злоупотребления алкоголем: facies alcoholica, «внешность банкноты» (одутловатое багрово-синюшное лицо с расширенной сетью кожных капилляров в области крыльев носа, щек, ушных раковин), венозное полнокровие конъюнктивы, двустороннее увеличение околоушных слюнных желез (хронический паротит), ринофиму (увеличение и обезображивание носа), яркие телеангиэктазии (сосудистые звездочки на коже лица, груди и спины), гинекомастию (нарушение метаболизма эстрогенов в печени), контрактуру Дюпюитрена (укорочение и сморщивание апоневроза ладоней с ульнарной контрактурой пальцев), пальмарную эритему, атрофию мышц плечевого пояса, атрофию яичек, тремор пальцев рук, губ, языка, гипергидроз кожи лица и ладоней, различные степени проявления полинейропатии. Эти проявления ХАИ можно увидеть на любой стадии АБП.

При стеатозе печени, как правило, специфические проявления либо отсутствуют, либо очень скудные.

У пациентов с АлС с прогрессированием заболевания может наблюдаться дефицит массы тела, вплоть до истощения и саркопении на стадии цирроза. При пальпации печень может быть увеличена, с гладкой поверхностью и закругленным краем.

У пациентов с алкогольным гепатитом кроме признаков печеночной энцефалопатии (ПЭ) разной степени выраженности могут отмечаться проявления геморрагического синдрома (синяки, кровоточивость слизистых оболочек, желудочно-кишечные кровотечения) в рамках клинических проявлений печеночной недостаточности.

У больных с циррозом печени при осмотре можно обнаружить наличие венозных коллатералей на передней брюшной стенке («голова медузы», но чаще видны одна или несколько подкожных вен в эпигастральной области), гипопротеинемических отеков (гипоальбуминемия) и асцита, в некоторых случаях – желтушность кожи и иктеричность склер. Кроме желтухи для пациентов с холестатическими заболеваниями печени характерны гиперпигментация и выраженная сухость кожи, следы расчесов по всему телу, холестериновые бляшки на веках и коже (ксантелазмы и ксантомы).

Больной циррозом печени с тонкими, худыми конечностями (уменьшение мышечной массы и ИМТ вследствие саркопении) и большим за счет асцита животом имеет «фигуру паука».

При массивном воспалительном отеке печени возможно развитие обратимой портальной гипертензии с асцитом и спленомегалией.

У ряда больных с циррозом печени можно встретить проявления гепатопульмонального синдрома (ГПС): одышка, появляющаяся в вертикальном положении, которая носит название платипноэ. центральный цианоз, изменения фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», телеангиэктазий ногтевого ложа и ногтей по типу «часовых стекол» (особенно в сочетании с ХОБЛ). Кроме того, у этих пациентов в вертикальном положении снижается сатурация кислорода (ортодеоксия).

✓ Осмотр ротовой полости: обложенный язык, отсутствие зубов – частый спутник ХАИ.

✓ Исследование костно-мышечной системы: необходимо обращать внимание на мышечную массу и проводить тесты для диагностики саркопении: краткая батарея тестов физической активности (short physical performance battery, SPPB), которая включает тест с подъемом со стула, проверку равновесия и скорости ходьбы в течение 2–3 мин.; динамометрию для оценки мышечной силы у постели больного.

✓ Осмотр грудной клетки, перкуссия и аускультация легких для выявления деформации грудной клетки, наличия притупления перкуторного звука, хрипов или жесткого дыхания. Например, выпот в плевральной полости при циррозе печени можно диагностировать при следующих физикальных находках: асимметрия/отставание одной половины грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука, ослабление/отсутствие голосового дрожания и бронхофонии, отсутствие дыхательных шумов.

У пациентов с ХОБЛ – бочкообразная (эмфизематозная) форма грудной клетки, тупой эпигастральный угол, горизонтальное расположение ребер, определяются коробочный звук при перкуссии и сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха при аускультации легких, количество которых увеличивается при форсированном дыхании.

✓ Осмотр области сердца, перкуссия и аускультация сердца для выявления смещения верхушечного толчка, расширения границ сердца, изменения ритма и тонов (увеличение размеров сердца, шумы над областью сердца могут быть симптомами целого ряда болезней сердца, в том числе алкогольной кардиомиопатии). Часто на стадии декомпенсации АЦП у пациентов можно обнаружить тахикардию в покое и гипотонию (гипердинамическое кровообращение).

✓ Исследование органов пищеварения: у больных с тяжелой печеночной недостаточностью определяется сладковатый запах изо рта; при осмотре ротовой полости можно обнаружить отсутствие зубов, ярко красный язык с атрофированными сосочками – «лакированный» язык» (проявление гиповитаминоза группы В, что часто встречается при АЦП).

Осмотр, перкуссия и пальпация живота проводятся для выявления вздутия, урчания в животе, болезненности при пальпации живота, ослабления кишечной перистальтики при аускультации (преходящий парез кишечника), наличия гепато- и/или спленомегалии, асцита.

NB! Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с острым краем, болезненная при пальпации, встречается при гепатитах, острой или подострой дистрофии печени, а при циррозах печени без сопутствующего воспалительного процесса (гепатита) болезненность при пальпации отсутствует, консистенция плотная, край острый, твердый, малочувствительный.

Если асцит ненапряженный, то живот выглядит распластанным («лягушачий живот»), при напряженном асците живот приобретает куполообразную форму.

При наличии асцита объемом более 1,5 л над местом скопления свободной жидкости в брюшной полости вместо тимпанита перкуторно можно определить тупой звук. При напряженном асците пальпация внутренних органов затруднена, при этом печень и селезенка могут баллотировать (симптомы флуктуации и «плавающей льдинки»). Кроме того, при большом количестве асцитической жидкости могут наблюдаться дополнительные симптомы: пупочные и паховые грыжи, варикозное расширение вен голеней.

Для больных с АЦП характерны расстройства стула, при этом чаще наблюдается диарея.

✓ Исследование органов мочеполовой системы: необходимо обращать внимание на суточный диурез, поскольку нарушение функции почек нередко сопровождается олигурией.

Со стороны эндокринной системы у женщин с ЦП нередко наблюдается аменорея, у мужчин, особенно с АЦП – атрофия яичек и феминизация.

✓ Обследование неврологического состояния: реакции зрачков, наличия или отсутствия нистагма, тремора, степени сохранности тактильной и болевой чувствительности, статической и динамической координации. У всех пациентов с подозрением на ОИ, вызванную употреблением алкоголя, с целью оценки тяжести состояния рекомендовано использовать клиническую шкалу определения уровня возбуждения/седации RASS (Приложение 4).

Важно помнить, что у пациентов с алкогольным гепатитом и АЦП высока вероятность развития печеночной энцефалопатии (ПЭ), главным проявлением которой служит изменение сознания. ПЭ может проявляться от клинически бессимптомных форм (минимальная ПЭ) до коматозного состояния. Печеночная энцефалопатия требует дифференциальной диагностики с другими заболеваниями неврологического характера (нарушение мозгового кровообращения, неврологические и психические заболевания). При любых подозрениях на ПЭ необходимо оценить сознание, поведение, интеллект, неврологический статус (тремор, изменение почерка, психометрические тесты).

Для диагностики печеночной энцефалопатии может быть использован очень простой и эффективный метод – «тест связи чисел» (приложение 5).

NB! При АЦП может отмечаться полиорганность поражения: алкогольная полинейропатия, панкреатит, кардиомиопатия и т. д., что требует своевременного и тщательного физикального осмотра и обследования таких пациентов у профильных специалистов.

Второй этап

На 2 этапе выполняют методы лабораторной