Алкоголь-ассоциированные состояния. Руководство для практических врачей - Елена Геннадиевна Силина

служит неблагоприятным прогностическим маркером и отражает дефицит мышечной ткани. Помимо трансфузий раствора альбумина человека таким пациентам показано назначение соответствующей высокобелковой диеты и/или энтерального питания для коррекции нутритивного статуса.

Печеночная недостаточность, развивающаяся при выраженном поражении печени, может манифестировать следующими симптомами: гипербилирубинемией с преобладанием как прямой фракции билирубина (нарушение транспорта в желчные канальцы, выраженный отек паренхимы печени, приводящий к сдавлению желчных канальцев), так и непрямой (недостаточность глюкуронилтрансферазной активности; нарушение захвата непрямого билирубина на базолатеральной мембране гепатоцита); гипокоагуляцией, гипоальбуминемией. Последние 2 состояния связаны со снижением белково-синтетической функции печени.

Надежным лабораторно-диагностическим маркером острого отравления алкоголем при соответствующем анамнезе и клинической картине является стойкая гипогликемия. Уровень гликемии на догоспитальном этапе легко определить с помощью полосочного теста или портативного глюкометра.

Альфа-фетопротеин (АФП) у пациентов определяется для оценки трансформации цирроза печени в гепатоцеллюлярную карциному.

При подозрении на позиционную травму рекомендовано определение уровня миоглобина в крови и моче, креатинфосфокиназы (КФК).

Непрямые (косвенные) сывороточные маркеры злоупотребления алкоголем:

✓ повышение АСТ, повышение АЛТ, коэффициент де Ритиса > 1 (АСТ/АЛТ);

✓ повышение уровня ГГТ (> 80 ед./л для мужчин и > 50 ед./л для женщин или ≥ 30 % превышение верхней границы нормы);

✓ повышение среднего объема одного эритроцита (MCV) > 96 фемтолитров;

✓ повышение карбогидрат-дефицитного/углевод-дефицитного трансферрина (CDT) > 1,7 %; специфичность СDT выше, чем MCV и ГГТ.

Комментарий: CDT – особая форма белка трансферрина, признанного международным медицинским сообществом в качестве наиболее специфичного показателя хронического злоупотребления алкоголем (в т. ч. скрытого). В норме трансферрин переносит железо, но из-за длительного употребления алкоголя, когда пациент употребляет более 60 г этанола в день в предшествующие 3 недели и более, нарушается его структура (снижается количество присоединенных углеводных цепей), и растет уровень именно этой «дефицитной» фракции в крови. Необходимо определять процентное соотношение карбогидрат-дефицитного трансферрина к общему трансферрину крови (% CDT). При прекращении приема алкоголя повышенное содержание СDT сохраняется до двух недель, после чего его значения нормализуются. Важно отметить, что СDT не изменяется при лекарственном поражении печени.

Считается, что ежедневное употребление индивидом не менее 60 г чистого этанола в сутки достоверно вызывает рост непрямых биомаркеров: CDT через 7—10 дней, ГГТ – 3–6 недель, MCV – 1 месяц.

Существуют прямые биомаркеры употребления алкоголя, к ним относятся этилглюкуронид (EtG), этилсульфат (EtS), фосфатидилэтанол (PEth) и этиловые эфиры жирных кислот. Это прямые продукты неокислительного метаболизма этанола, обладающие большей специфичностью, по сравнению с непрямыми маркерами. Среди перечисленных биомаркеров следует выделить определение этилглюкуронида в моче. Этот биомаркер используется во многих странах для контроля абстиненции у лиц, находящихся в листе ожидания трансплантации печени. EtG мочи определяется в течение 80 часов после употребления алкоголя. Для скрининга рекомендуется использовать иммунологический метод определения, а в случае положительного результата проводить повторное исследование с помощью хроматографии и спектрометрии. Важным преимуществом этого биомаркера служит отсутствие диагностических погрешностей у пациентов с ЦП. Чувствительность и специфичность этого метода у пациентов, находящихся в листе ожидания трансплантации печени, составляет 89 и 99 %, соответственно. Однако в широкой клинической практике перечисленные методы диагностики не используются.

Кроме количественного определения уровня EtG в моче для контроля абстиненции пациентам может быть рекомендовано обнаружение этиленглюкуронида в волосах.

Таблица 4

Биологические тесты для выявления приема алкоголя (по J. Chik et al., 2007)

ВАЖНО! В случае острой алкогольной интоксикации степень ее тяжести дополнительно оценивается с помощью лабораторных методов (определение концентрация этилового спирта в крови и в моче пациента).

Комментарий: Экспресс-диагностику концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе можно проводить с помощью алкометра, при этом профессиональные алкометры позволяют быстро и достаточно точно оценить концентрацию паров этанола в выдыхаемом воздухе, которая находится в прямой зависимости от концентрации алкоголя в крови пациента. Недостатком метода является невозможность определения концентрации других спиртов и веществ, входящих в состав суррогатов алкоголя. Поэтому при явном несоответствии полученных результатов алкометрии имеющейся клинической картине необходимо проведение химико-токсикологического исследования.

У всех пациентов с ОИ алкоголем тяжелой степени рекомендовано проведение исследования кислотно-основного состояния и газов крови: рН, рСО2, рО2, HCO3, BE, с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации состояния.

Неинвазивные диагностические индексы

Неинвазивная диагностика фиброза печени (может быть использована в случаях, когда рутинные методы обследования не позволяют получить достоверные результаты, а также в случаях, когда проведение биопсии печени нецелесообразно или невозможно).

Предпочтительно использовать ФиброТест, который рассчитывается по результатам анализа крови, включает оценку следующих показателей: уровни α2-макроглобулина, гаптоглобина, ГГТ, аполипопротеина (АроА1) и билирубина, а также пол и возраст пациента.

Пациентам с АБП при отсутствии возможности проведения ФиброТеста, а также в сложных диагностических ситуациях для уточнения степени прогрессирующего фиброза и АЦП могут быть дополнительно рассчитаны Фиброметр, Hepascore, а также индекс PGAA.

Фиброметр – сывороточный маркер фиброза, который включает протромбиновое время, уровни α2-макроглобулина и гиалуроновой кислоты, возраст пациента. Его диагностическая точность при АБП подобна таковой ФиброТеста, AUROC для фиброза – 0,80, для ЦП – 0,90.

Hepascore – сывороточный маркер фиброза, который включает уровни билирубина, ГГТ, гиалуроновой кислоты, α2-макроглобулина, возраст и пол пациента.

Для подсчета индекса PGAA исследуют следующие биомаркеры – ПТИ, ГГТ, ApoA1 и альфа-2-макроглобулин.

Кроме того, пациентам с АБП для определения стадии фиброза печени рекомендовано использовать эластометрию (транзиентную эластографию (ТЭ)) печени.

Показатели плотности печени у пациентов с АЦП значительно превосходят таковые у пациентов с вирусными циррозами печени, однако необходимо учитывать, что наличие активного алкогольного гепатита, сопровождающегося повышением АСТ > 100 ед/л, приводит к существенному завышению показателя плотности печени при использовании ТЭ. Кроме того, воспаление, холестаз и застойные явления в печени могут увеличивать показатели плотности печени, независимо от стадии фиброза. Употребление алкоголя может способствовать увеличению, в то время как отказ от алкоголя может снижать значение данного показателя.

Тяжелый фиброз может быть исключен у пациентов с показателями ТЭ печени менее 8–10 кПа, тяжелый фиброз должен быть заподозрен у пациентов со значениями ТЭ 12–15 кПа (после исключения причин, которые способны дать ложноположительный результат).

Оценка тяжести алкогольного гепатита

Индекс Маддрея (Maddrey) (дискриминантная функция, DF) – наиболее распространенный из оценочных показателей для диагностики и лечения алкогольного гепатита тяжелого течения, позволяющих выявлять пациентов с высоким риском летального исхода и решения вопроса о назначении ГКС.

DF = 4,6 × (ПВ (сек) – ПВ контроля (сек)) + билирубин (мг/дл)

Сумма баллов по шкале Maddrey ≥ 32 свидетельствует о тяжелом алкогольном гепатите, ассоциирована с летальностью 25–45 % в течение ближайших 28 дней и служит показанием к назначению преднизолона в дозе 40 мг/сут.

Нетяжелый гепатит (Maddrey < 32 баллов) приводит к летальному исходу в течение трех месяцев менее чем