Алкоголь-ассоциированные состояния. Руководство для практических врачей - Елена Геннадиевна Силина

В случае летального исхода от острой алкогольной интоксикации – отравления этанолом (этиловым спиртом) и/или его суррогатами (Т51.0), последнее всегда выставляется в диагнозе как основное заболевание (самостоятельная нозологическая единица) – первоначальная причина смерти.

После указания в диагнозе термина «хроническая алкогольная интоксикация», который является групповым понятием, ставится двоеточие и далее в порядке убывания тяжести поражения перечисляются нозологические единицы алкогольной органной патологии (алкогольные энцефалопатия, кардиомиопатия, цирроз печени и др.).

При хронической алкогольной интоксикации, в случаях, когда первоначальной причиной смерти явилось тяжелое поражение какого-либо одного органа (а изменения прочих органов в танатогенезе несущественны), в качестве основного заболевания следует выставлять нозологическую единицу, отражающую его поражение: острый алкогольный панкреатит, алкогольная кардиомиопатия, алкогольный цирроз печени (в стадии декомпенсации) и т. д. В таком диагнозе хроническая алкогольная интоксикация с перечислением поражения прочих органов выставляется как фоновое заболевание.

ВАЖНО: Алкогольное отравление может наступить на любой стадии алкогольной болезни.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) представлены следующие алкогольные поражения отдельных органов, которые отнесены в разные рубрики.

✓ Алкогольная болезнь печени (XI кл., рубрика К70–К70.9):

• К70.0 – Алкогольная жировая дистрофия печени;

• K70.1 – Алкогольный гепатит;

• К70.2 – Алкогольный фиброз и склероз печени;

• К70.3 – Алкогольный цирроз печени;

• K70.4 – Алкогольная печеночная недостаточность;

• K70.9 – Алкогольная болезнь печени неуточненная.

✓ Алкогольная кардиомиопатия (IX кл. МКБ-10, рубрика I42.6);

✓ Хронический алкогольный панкреатит, в том числе с обострением (XI кл., рубрика К86.0) и др.;

✓ Алкогольные заболевания нервной системы:

• VI кл., рубрика G31.2 – Дегенерация ЦНС, вызванная алкоголем (алкогольная энцефалопатия);

• G 62.1 – Алкогольная полинейропатия;

✓ Психические расстройства:

• F10.0 – Острое отравление, вызванное употреблением алкоголя;

• F10.1 – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя: Пагубное употребление;

• F10.2 – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя: синдром зависимости (хронический алкоголизм);

• F10.3 – Абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя;

• F10.4 – Абстинентное состояние с делирием, вызванное употреблением алкоголя.

Важно уточнить, что F10.3хх – Алкогольное абстинентное состояние (синдром отмены алкоголя) является частью СЗА и кодируется самостоятельно в том случае, когда синдром отмены является непосредственной причиной обращения к врачу-специалисту при выраженной тяжести расстройств.

Это диагноз уточняется пятым знаком, указывающим на наличие или отсутствие осложнений:

• F10.30… неосложненное;

• F10.31… с судорожными припадками;

• F10.39… БДУ (без дополнительных уточнений).

NB! В диагнозе не допускается подменять терминами «токсический», «алиментарный» или «смешанный» алкогольное поражение органов при соответствующих нозологических единицах из группы алкогольных висцеропатий (алкогольный цирроз печени, алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия и др.).

Примеры формулировки клинического диагноза

1. Основное заболевание: отравление этанолом (данные прижизненного и судебно-химического анализов крови, мочи) – Т51.0, Х45.

Фоновое заболевание. Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, алкогольная кардиомиопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный кальцифицирующий панкреатит (F10.1).

Осложнения основного и фонового заболевания: отек головного мозга.

2. Основное заболевание: алкогольная кардиомиопатия (I42.6).

Фоновое заболевание: хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, хронический индуративный панкреатит (F10.1).

Осложнения основного и фонового заболевания: НК II Б, постоянная форма фибрилляции предсердий.

Дифференциальная диагностика

Оценив клинические, лабораторные и инструментальные данные, необходимо провести дифференциальную диагностику в зависимости от выявленной патологии.

В круг дифференциального диагноза АБП должны быть включены следующие заболевания: неалкогольный стеатогепатит, лекарственное поражение печени, острые вирусные гепатиты, болезнь Вильсона, нарушение обмена железа, аутоиммунные болезни печени, недостаточность α1-антитрипсина.

Важно понимать, что в клинической практике встречается цирроз печени не только алкогольной, но и вирусной, лекарственной и другой этиологии, например, при врожденной гепатолентикулярной дегенерации, гемохроматозе, дефиците α1-антитрипсина. Цирроз печени может развиваться при сердечной недостаточности (селезенка при этом увеличивается незначительно и гиперспленизм отсутствует), наложении обходного тонкокишечного анастомоза, быть криптогенным, но чаще всего причиной его возникновения является именно алкоголь.

Для исключения указанных заболеваний необходим тщательный сбор анамнеза, рациональное использование лабораторных тестов, инструментальных методов, в ряде случаев – выполнение биопсии печени.

Стремительное увеличение размеров печени, как правило, означает, что причиной могут быть вирусные гепатиты или онкопатология.

Дифференциальный диагноз также проводится с заболеваниями, как правило, сопровождающимися изолированным увеличением печени.

Злокачественные новообразования печени подразделяются на первичные и вторичные (метастатические). К первичным опухолям печени относятся ГЦК, холангиокарцинома, гепатобластома и первичный рак печени. В клинической картине доминируют симптомы опухолевой интоксикации и гепатомегалия, боль и чувство тяжести в правом подреберье. Печень увеличена значительно, плотная, нередко с неровной поверхностью, умеренно болезненная. На поздних стадиях наблюдается желтуха, может развиться синдром портальной гипертензии с увеличением селезенки.

В печени часто выявляются метастазы первичных опухолей других органов (желудка, кишечника, поджелудочной железы, желчного пузыря, молочной железы, легких и др.), которые практически не вызывают жалоб у больного. В ряде случаев они обнаруживаются при пальпации печени (бугристая поверхность) и методах визуализации.

Чаще всего метастазы можно обнаружить в левой доле печени. Если метастазы опухоли располагаются в паренхиме печени, она увеличивается диффузно, иногда достигая гигантских размеров и занимая почти всю брюшную полость. Очертания печени могут быть видны на поверхности брюшной стенки, при этом печень может приподнять диафрагму и вызвать затруднение дыхания. Очень плотная печень всегда указывает на возможность опухолевого изменения. Если метастазы располагаются на поверхности печени, то они могут быть хорошо видны при лапароскопии.

Важно отметить, что первичные опухоли печени могут развиваться на почве цирроза печени. Если состояние больного ЦП быстро ухудшается, вес тела резко снижается, пропадает аппетит, то возникает обоснованное подозрение на злокачественное перерождение печени. Подозрение на опухоль вызывает и большая, плотная, бугристая печень без увеличения селезенки, если, конечно, речь не идет о карциноме, развившейся на почве цирроза, или осложнениях, связанных с тромбозом селезеночной вены. На более поздних стадиях развивается обтурационная желтуха. Кроме этого, возможно образование застоя в воротной вене, но развитие асцита в данном случае является следствием канцероматоза брюшины. Опухоли печени часто протекают с высокой лихорадкой.

Туберкулез печени является редким заболеванием и распознается только с помощью биопсии.

Абсцесс печени сопровождается высокой температурой и вызывает местное или диффузное увеличение печени, которая болезненна при пальпации. Лихорадка носит интермиттирующий или ремитирующий характер. В анамнезе всегда можно выявить наличие гнойного процесса в брюшной полости или холангит.

Медикаментозный гепатит является диагнозом исключения и наиболее часто регистрируется при длительном приеме противотуберкулезных препаратов, НПВС, противосудорожных препаратов, нейролептиков, антидепрессантов, средств для наркоза. Протекает с желтухой, гепатомегалией, при этом спленомегалия не характерна. Лекарственные поражения печени могут начинаться как острый гепатит, принимать затяжное течение и прогрессировать до цирроза.