Алкоголь-ассоциированные состояния. Руководство для практических врачей - Елена Геннадиевна Силина

алкогольная кардиомиопатия, болезни сердечно-сосудистой системы). Одышка также характерна для пациентов с декомпенсированным циррозом печени.

✓ Потеря веса, повышенная утомляемость и недомогание (саркопения при АБП).

✓ Метеоризм (нарушается эмульгирование жиров из-за уменьшения поступления желчи в кишечник, уменьшение всасывания газов в кишечнике из-за застоя венозной крови при портальной гипертензии, СИБР, панкреатическая недостаточность).

✓ Кожный зуд и желтушное окрашивание кожи и слизистых (раздражение нервных окончаний желчными пигментами, которые задерживаются в коже при желтухе).

✓ Обесцвечивание (посветление) кала связано с уменьшением выделения билирубина в кишечник и стеркобилиногена с калом. Этот симптом характерен для перенхиматозной и механической желтухи. Кал обесцвечен, имеет глинистый бело-серый цвет, содержит большое количество жирных кислот и мыл (стеаторея), стеркобилин в нем не обнаруживается и др.

✓ Легкое появление синяков на теле, носовые кровотечения (проявления геморрагического синдрома).

✓ Тремор рук.

✓ Бессонница ночью и сонливость в дневные часы и др.

NB! В ряде случаев жалобы у пациента с СЗА могут отсутствовать, поэтому врачу необходимо целенаправленно их выявлять.

Сбор анамнеза

Тщательный сбор анамнеза имеет очень важное значение. Необходимо уточнить информацию о злоупотреблении алкоголем: определить количество, частоту, характер (запои), общую длительность регулярного приема, типичные условия и обстоятельства употребления алкоголя. Нужно установить давность и количество последнего приема алкогольных напитков, учитывая потенциальную угрозу развития делирия, а также получить информацию о приеме наркотиков, употреблении гепатотоксичных препаратов и биологически активных добавок. Следует отметить, что пациенты эти данные часто скрывают, поэтому при сборе анамнеза опрашивают также членов семьи и друзей.

Факторы, указывающие на вероятное злоупотребление алкоголем

✓ Социальные факторы:

• дисгармония и насилие в семье;

• недостаточное внимание детям;

• криминальное поведение (вождение автомобиля в нетрезвом виде, хулиганство, мелкое воровство и др.);

• ложные звонки в экстренные службы (пожарную службу, скорую помощь и др.);

• беспорядочные половые связи;

• финансовые проблемы;

• факторы, связанные с трудовой деятельностью: образование, наличие или отсутствие рабочего места, повторные прогулы, особенно до и после выходных дней, снижение производительности труда, несчастные случаи на производстве, частая смена места работы.

✓ Факторы нарушения психоэмоциональной сферы:

• нарушения памяти, деменция;

• эмоциональное возбуждение, агрессия;

• склонность к депрессиям;

• патологическая ревнивость;

• галлюцинации;

• неэффективность психотропной терапии при ее проведении по другим показаниям;

• эпизоды членовредительства и др.

✓ Медицинские факторы:

• множественные алкогольные эксцессы, сопровождающиеся травмами головы, переломами ребер и др.;

• диарея и симптомы мальабсорбции;

• атрофический гастрит;

• острый или хронический панкреатит;

• ХОБЛ;

• желудочно-кишечные кровотечения;

• патология печени с изменением биохимических показателей (АСТ, ГГТ, в некоторых случаях – билирубина);

• артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца/фибрилляция предсердий, одышка, отеки (алкогольная кардиомиопатия);

• периферическая полинейропатия;

• нефропатия;

• мозжечковая атаксия;

• импотенция и/или снижение либидо;

• абстинентный синдром/делирий в анамнезе;

• необъяснимое бесплодие и др.

Помимо алкогольного анамнеза, особенно у пациентов с АБП, важно тщательно собирать историю употребления лекарственных препаратов, с выяснением всех используемых медикаментов как по назначению врачей (наличие полипрагмазии), так и без назначения. Необходимо выявлять препараты, которые могут оказывать дозозависимый, токсический эффект и прямое повреждающее действие на печень, а также проводить активный опрос пациента об употреблении БАДов, витаминов и препаратов растительного происхождения, которые пациенты часто назначают себе самостоятельно и не считают нужным рассказывать о них врачу.

Следует выяснить наличие в прошлом острых или хронических заболеваний печени, в том числе наследственных, желтухи, зуда, гнойных заболеваний брюшной полости, операций на желчевыводящих путях (билиарный цирроз). Важно выявлять наличие сопутствующих и сочетанных заболеваний или отдельных симптомов, которые могут быть связаны с повреждением печени и усугублять развитие и течение АБП.

При подозрении на цирроз печени в случае отсутствия алкогольного анамнеза и наличии характерных клинических признаков уточняют, был ли в прошлом вирусный гепатит. Вирусные гепатиты и алкоголь обладают синергетическим эффектом в отношении прогрессирования фиброза печени.

Так, быстрое прогрессирование АБП чаще наблюдается у лиц с сопутствующими (сахарный диабет, ожирение и метаболический синдром, ВИЧ-инфекция, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и т. д.) и сочетанными (вирусные гепатиты В и С, перегрузка железом, дефицит альфа-1-антитрипсина и др.) заболеваниями.

Следует уточнить наличие аутоиммунных заболеваний (например, аутоиммунный тиреоидит, воспалительные заболевания кишечника, синдром Шегрена и т. д.), которые могут быть ассоциированы с повреждением печени и усиливать повреждающее действие на ткани печени этанола с прогрессированием АБП.

Кроме того, при сборе анамнеза рекомендуется активно расспрашивать о профессиональных вредностях, уточнить социальный статус пациента. Обязательно выявление других вредных привычек, в том числе курение, прием наркотических препаратов. Например, при определенном социальном статусе (социально-неблагополучные слои населения: лица БОМЖ, люди, злоупотребляющие алкоголем и наркотическими веществами, мигранты), ААС могут сочетаться с ВИЧ-инфекцией, туберкулезом и ИЭ (при соответствующей клинической картине). Судить о социальном статусе в некоторых случаях позволяют косвенные критерии.

ВАЖНО! Целенаправленно выявлять факторы, способствующие раннему развитию и быстрому прогрессированию алкогольной болезни печени:

✓ крепкий алкоголь, пиво, суррогатный алкоголь;

✓ женский пол;

✓ ожирение, метаболический синдром;

✓ неполноценное питание, дефицит массы тела;

✓ курение, прием медикаментов или наркотиков, экологические/профессиональные интоксикации;

✓ генетический полиморфизм ферментов, метаболизирующих этанол (например, монголоидная раса).

Таким образом, кажущиеся незначительными анамнестические данные часто помогают направить диагностический поиск в правильное русло.

Сбор алкогольного анамнеза (скрининг) должен быть стандартизован. Для выявления алкогольной зависимости также широко используются различные тесты и валидизированные опросники.

«Золотым стандартом» остается опросник AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test), разработанный ВОЗ в 1989 году, который демонстрирует высокую чувствительность и специфичность в разных странах (см. рис. 3).

Рис. 3. Тест AUDIT

(Alcohol Use Disorders Inventory Test)

Вопросник AUDIT (Приложение 1) включает 10 вопросов, которые можно условно разделить на секции:

✓ вопросы № 1–3 дают возможность получить от пациента информацию о количестве принимаемого алкоголя;

✓ вопросы № 4–6 направлены на выявление зависимости;

✓ вопросы № 7–10 позволяют получить информацию о проблемах, которые ассоциированы с приемом алкоголя.

Каждый пункт оценивают путем выбора варианта ответа пациентом с последующим подсчетом баллов. В зависимости от количества набранных баллов производят интерпретацию теста.

В настоящее время ВОЗ принята концепция, согласно которой выделяют 4 уровня риска потребления алкоголя, выявляемых с помощью вопросника AUDIT: низкий, средний, высокий и очень высокий уровень риска.

✓ 1—7 баллов – относительно безопасное употребление алкоголя (рекомендовать не увеличивать объем потребляемого алкоголя);

✓ 8–15 баллов – избыточное потребление алкоголя (рекомендовать снизить объем потребляемого алкоголя);

✓ 16—19 баллов – потребление алкоголя в опасных объемах (врачу необходимо строго рекомендовать снизить объем потребляемого алкоголя, проводить мониторинг потребления алкоголя и зависимых от алкоголя поражений);

✓ 20 баллов и более – зависимость от алкоголя высоко вероятна (направить пациента к наркологу), требуется специализированное лечение.

Таким образом, вопросник позволяет определить лиц, злоупотребляющих алкоголем с последствиями для здоровья (определен порог ≥ 8 баллов, обладающий 92 % чувствительностью