Алкоголь-ассоциированные состояния. Руководство для практических врачей - Елена Геннадиевна Силина

больному, говорят не о нем, а прямо ему. Почти постоянно в картине делирия наблюдается двигательное возбуждение с преобладанием суетливости, больные пытаются бежать от угрожающих им слов и звуков, могут пытаться выпрыгнуть из окна, или, наоборот, стараются защититься от «нападающих голосов», баррикадируют двери комнаты, прячутся в дальние углы, кричат от ужаса перед надвигающейся смертельной опасностью в виде различных чудовищ. Поведение делириозных больных состоит из отдельных актов, является реакцией на то или иное галлюцинаторное переживание. Они вскакивают с постели, куда-то стремятся, громко поют, хохочут, наливают вино из воображаемой бутылки. К вечеру двигательное беспокойство, как правило, усиливается в связи с усилием галлюцинаций, принимающих в это время устрашающий характер. При этом возможны агрессивные поступки, покушения на самоубийства.

При осмотре выявляют следующие симптомы, выявляющие галлюцинаторную готовность:

✓ симптом Рейхардта – если дать больному чистый лист бумаги и попросить прочитать, что на нем написано, больной «читает» с этого листа;

✓ симптом Ашаффенбурга – больной охотно говорит по телефону, если дать ему в руки отключенную трубку;

✓ симптом Липмана – словесное внушение в сочетании с надавливанием на глазные яблоки вызывает соответствующее этому внушению зрительные галлюцинации.

Окружающих людей больной может принимать за своих знакомых, на вопросы отвечает торопливо, непоследовательно и противоречиво. Поведение больных соответствует содержанию галлюцинаций: они выгоняют из комнаты мышей, кошек, чертей, топчут змей, отыскивают спрятавшихся карликов и уродцев, отряхиваются, озираются. Больные все время чем-то заняты, куда-то торопятся, отдают приказания, обращаются с просьбами, договариваются с мнимыми собеседниками о встрече и употреблении алкоголя. Меняются эмоции, но наиболее частым и постоянным остается страх. В таком состоянии больной опасен для себя и окружающих его людей.

Утром и в дневное время возможно появление так называемых «люцидных окон» (светлых промежутков, от лат. lucidus – ясный), во время которых симптомы психоза могут ненадолго спонтанно ослабляться и даже почти полностью исчезать. Однако вечером вновь нарастают страх и тревога, а ночью психоз повторяется с прежней силой.

Продолжительность алкогольного делирия составляет 3–5, иногда 7–10 суток, в течение которых больной совершенно не спит. Чаще всего выздоровление наступает критически – после глубокого и продолжительного сна, гораздо реже – литически, иногда симптомы редуцируются волнообразно, с чередованием ослабления и возобновления, но уже в менее выраженном виде. Воспоминания носят фрагментарный характер: больные часто запоминают содержание галлюцинаций, но обычно забывают, что происходило и как они себя вели.

Рекомендуется выполнить тщательное обследование для выявления нераспознанных сопутствующих состояний (ЧМТ, пневмония, острая патология ЖКТ, отравление лекарственными препаратами и некоторыми токсическими веществами), которые, возможно, спровоцировали делирий и могут привести к неблагоприятному исходу при отсутствии специфической терапии.

В план обследования включены рутинные лабораторные тесты (анализ крови клинический и биохимический, анализ мочи общий до начала лечения для оценки безопасности лечения, так как отсутствуют специфические лабораторные признаки, характерные для алкогольного абстинентного состояния. В анализе крови при алкогольном делирии выявляется лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение содержания холестерина и билирубина.

МРТ или КТ головного мозга у пациентов с делирием рекомендовано проводить с целью дифференциальной диагностики осложнений делирия (острых алкогольных энцефалопатий, отека мозга, бессимптомных инфарктов головного мозга, ЧМТ).

Судорожный синдром

Судорожные приступы чаще всего развиваются в период острой абстиненции (через 2–4 дня после окончания запоя), особенно у больных с ЧМТ в анамнезе.

Для генерализованных судорожных припадков при алкогольной абстиненции характерно:

✓ отсутствие ауры;

✓ преобладание тонических судорог;

✓ развитие преимущественно на фоне яркой симпатоадреналовой и вегетативной симптоматики абстинентного периода;

✓ прекращение приступов после длительного воздержания от алкоголя;

✓ вероятность последующего развития алкогольного делирия.

Это положение может проиллюстрировать следующий клинический пример:

Пациент К., 52 года, 09.09.2025 г. доставлен СМП в приемное отделение многопрофильного стационара с направительным диагнозом «Инсульт неуточненный от 09.09.2025 г., давность 2 часа? Состояние после судорог».

Жалобы: на головокружение, нарушение памяти.

Анамнез заболевания

Со слов пациента и бригады СМП, симптоматика развилась 09.09.2025 г. остро в виде внезапно возникшего головокружения и дезориентации. Пациент ехал за рулем машины на дачу, плохо себя почувствовал и остановился на обочине, дальнейшие события не помнит. Прохожими вызвана бригада СМП, доставлен в стационар. АД на догоспитальном этапе – 170/90 мм рт. ст., уровень гликемии – 8,4 ммоль/л.

В анамнезе в течение нескольких лет редкие подъемы АД до 160/90 мм рт. ст. Нерегулярно принимал гипотензивные препараты, название которых не помнит, АД не контролировал. Со слов пациента, в 2023 году перенес ОНМК.

Анамнез жизни

Профессия – сварщик, в настоящее время нигде не работает.

Вредные привычки – многолетнее злоупотребление алкоголем.

Стаж курения – более 20 лет по пачке сигарет в день.

Травм, операций не было.

Аллергоанамнез не отягощен.

Состояние пациента: средней степени тяжести. В сознании. Кожные покровы обычной окраски, кожа чистая. ИМТ – 28 кг/м2. Цианоза губ, отеков нет. Температура тела – 36,5 °C. Зев чистый. Миндалины чистые. Обращает на себя внимание прикушенный язык с двух сторон. Грудная клетка обычной конфигурации. Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в мин. Область сердца не изменена. Тоны сердца сохранены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС 92 уд. в мин, АД 160/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный, печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. При аускультации живота перистальтика выслушивается. Мочеотделение самостоятельное.

Консультирован неврологом: с целью дальнейшего лечения и дообследования с предварительным диагнозом.

Основное заболевание: G45.9 – Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная.

Фоновое заболевание: гипертоническая болезнь III, АГ 2 ст. риск ССО 4.

Сопутствующие заболевания: последствия перенесенного ОНМК от 2023 г.

Показана госпитализация в ПИТ неврологического отделения для больных с ОНМК.

В анализе крови клиническом – лейкоцитоз 16,39 10^9/л, остальные показатели в пределах референсных значений.

Анализ крови биохимический: билирубин – 11,9 мкмоль/л, общий белок – 80,9 г/л, креатинин – 118 мкмоль/л, АЛТ – 31 ед/л, АСТ – 47 ед/л, глюкоза крови – 10,3 ммоль/л.

Анализ мочи без особенностей.

КТ головного мозга: КТ-признаков ОНМК не выявлено. Мелкие диффузные очаги пониженной плотности, вероятно, сосудистого генеза. Признаков ОНМК не выявлено. Умеренное расширение наружных и внутренних ликворных пространств мозга.

КТ ОГК: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 117 в мин. Нормальное положение ЭОС. Замедление АВ-проведения.

КТ-ангиография головного мозга: патологических изменений сосудов головного мозга не выявлено. Стеноз 65 % правой внутренней сонной артерии.

ЭХО-КГ: клапанный аппарат сердца без