Алкоголь-ассоциированные состояния. Руководство для практических врачей - Елена Геннадиевна Силина

Анамнез жизни:

5 лет назад установлен диагноз сахарный диабет 2 типа.

Постоянно принимает глимепирид 4 мг 2 р/с, метформин 1000 мг 2 р/с, гликемия натощак до 10 ммоль/л.

Другие хронические заболевания отрицает. АД не контролирует, гипотензивные препараты не принимает.

Операции: лапаротомия по поводу ножевого ранения 2011 г.

Туберкулез, ВИЧ, вирусные гепатиты отрицает.

Вредные привычки: курение отрицает, алкоголь употребляет 2 раза в неделю (преимущественно вино), иногда по бутылке в день.

Аллергоанамнез не отягощен.

В приемном отделении осмотрен хирургом.

Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение тела активное. Цвет кожи обычной окраски, сыпи нет. Тургор нормальный. Слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Отеков нет. Дыхание свободное, везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс – 80 уд. в мин., ритмичный, хорошего наполнения. АД 120/80 мм рт ст. Язык влажный, чистый, не обложен. Живот правильной формы, симметричен, не увеличен в объеме, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области и в правом подреберье. На коже живота послеоперационный рубец (лапаротомия по поводу ножевого ранения). Перитонеальных симптомов нет. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Притупления перкуторного звука в отлогих местах живота нет. Перистальтика выслушивается, равномерная. Поясничная область не изменена, симметрична. Почки не пальпируются. Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный употребленной жидкости. Стул самостоятельный, оформленный.

Per rectum: тонус сфинктера сохранен, исследование безболезненное, опухолевидных образований на высоте пальца не определяется, тазовая брюшина безболезненна. На перчатке следы кала коричневого цвета.

В общем (клиническом) анализе крови: гемоглобин – 193,0 г/л, эритроциты – 4,64 10^12/л, лейкоциты – 8,8 10^9/л, тромбоциты – 143,0 10^9/л, MCV – 82,2 фл.

В анализе мочи обращало на себя внимание повышение уровня глюкозы крови до 28 ммоль/л, кетоны 5,0 ммоль/л.

Получить результаты биохимического анализа крови не удалось – отбраковка пробы (хилез!).

Диагностирован острый панкреатит, декомпенсация сахарного диабета, кетоацидоз. Показаний к экстренному оперативному лечению не выявлено.

Предварительный клинический диагноз

Основное заболевание: острый панкреатит.

Фон: Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень Hb1Ac менее 6,5 %. Кетоацидоз от 15.03.2025 года.

Для дальнейшего обследования и лечения госпитализирован в реанимационное отделение.

При обследовании:

ЭКГ:

Рентгенография грудной клетки: патологических затемнений в легких не определяется.

УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена: КВР – 187 мм, ККР – 97 мм. Контуры ровные. Структура паренхимы повышенной эхогенности, не однородная, внутрипеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь: не увеличен. Контуры ровные, стенки не утолщены, содержимое однородное. Холедох: не расширен. Поджелудочная железа: головка – 30 мм, тело – 20 мм, хвост – 27 мм, контуры ровные, структура неоднородная, эхогенность повышенная. ГПП не расширены. Селезенка: увеличена – 156 х 62 мм, контуры ровные, структура однородная, эхогенность средняя. В брюшной полости свободной жидкости не выявлено. Перистальтика кишечника сохранена. Симптом Мишени не выявлен.

Заключение: эхокартина острого отечного панкреатита. Гепатоспленомегалия. Диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы.

КТ органов брюшной полости: печень: форма и положение не изменены. Увеличена в размерах до 251 мм. Контуры ее ровные четкие. Плотность паренхимы варьируется от 11 до 21 едН. Структура паренхимы однородная. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь обычных размеров, стенки не утолщены, контуры ровные четкие, содержимое однородное. Конкременты в просвете пузыря не обнаружены. Воротная и селезеночная вены не расширены. Селезенка обычной формы, контуры ровные четкие, структура и плотность паренхимы не изменены. Селезеночный индекс 1027. Поджелудочная железа увеличена (головка до 65 мм, тело до 35 мм, хвост до 27 мм), правильного положения, структура паренхимы неоднородная за счет выраженной инфильтрации головки, плотность головки варьируется от 37 до 50 едН, контуры неровные нечеткие. Панкреатический проток без признаков обструкции. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Брыжеечные сосуды без изменений. Корень брыжейки без особенностей. Надпочечники обычной формы и размеров, однородной структуры. Положение, форма и размеры почек не изменены, контуры ровные, четкие, структура однородная, плотность паренхимы в пределах нормы. Чашечно-лоханочная система обеих почек не деформирована и не расширена, конкременты не обнаружены. Паранефральная клетчатка имеет тяжистую структуру. Брюшной отдел аорты, другие крупные сосуды брюшной полости без патологических изменений. Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены. Свободная жидкость не обнаружена.

Заключение: По КТ-картине больше данных за отечную форму острого панкреатита с преимущественным поражением головки. Гепатомегалия. Стеатогепатоз. Спленомегалия.

При проведении ЭГДС признаков кровотечения из верхних отделов ЖКТ не выявлено, показаний к экстренному оперативному лечению нет.

Несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние больного прогрессивно ухудшалось. 16.03.2025 года в 06:35 возникла остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия эффекта не дали, в 07:05 констатирована биологическая смерть.

Время в стационаре – 13 часов 35 минут.

Заключительный клинический диагноз

Основное заболевание: острый деструктивный панкреатит.

Осложнения основного заболевания: токсический шок. Полиорганная недостаточность.

Реанимационные мероприятия от 16.03.2025 года.

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа.

Патолого-анатомический диагноз

Основное заболевание: панкреонекроз геморрагический, крупноочаговый головки и тела поджелудочной железы (K85.8).

Осложнения основного заболевания: панкреатогенный шок (R57.8) (в ан. мочи: глюкоза – 28,0 ммоль/л, кетоны – 5,0 ммоль/л, 15.03.25 г.). Серозно-геморрагический разлитой перитонит (300 мл). Гиперплазия селезенки (350 г). Некротический нефроз. Острое общее венозное полнокровие паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, жидкая кровь и красные свертки в полостях сердца и в крупных сосудах, отек легких, отек головного мозга. Жировой гепатоз.

Реанимационные мероприятия: от 16.03.2025 г.

Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты, II стадия, 2 степень (площадь поражения до 40 %). Гипертоническая болезнь II стадии (II1.9) (концентрическая гипертрофия сердца: масса сердца 550 г, толщина стенки левого желудочка – 2,0 см, стенки правого желудочка – 0,4 см, толщина межжелудочковой перегородки – 1,8 см). Сахарный диабет 2 типа (по клиническим данным). Эрозивный гастрит.

Алкоголь способен существенно изменить количественный и качественный состав микрофлоры кишечника. Он приводит к синдрому избыточного бактериального роста (СИБР) в тонком кишечнике. Предполагается, что в основе избыточного роста микроорганизмов лежат нарушение оттока желчи под влиянием этанола, дисмоторика кишечника, снижение кислотности в желудке и изменения иммунного статуса. В условиях интенсивного роста бактерии начинают усиленно метаболизировать этанол. В результате как в просвете кишечника, так и в портальном кровотоке повышается концентрация ацетальдегида – промежуточного продукта метаболизма этанола и одного из решающих факторов в патогенезе АБП.