Алкоголь-ассоциированные состояния. Руководство для практических врачей - Елена Геннадиевна Силина

Стадия компенсации АЦП в 30–40 % случаев протекает бессимптомно, заболевание может протекать скрыто в течение нескольких лет или с некоторыми неспецифическими жалобами: общая слабость, снижение или отсутствие аппетита, утомляемость, снижение работоспособности, диспепсические расстройства, снижение массы тела и потеря мышечной массы (саркопения), ощущение тяжести в верхней половине живота. Гепатоспленомегалия (ГЛС) является постоянным синдромом цирроза печени, при этом печень плотной консистенции, безболезненная, бугристая, с заостренным краем, имеет тенденцию к уменьшению в размерах по мере прогрессирования заболевания. Селезенка увеличена, плотная и безболезненная, возможны признаки гиперспленизма.

При декомпенсации функции печени вышеуказанные жалобы усиливаются, появляются клинические признаки печеночной недостаточности.

Стадия декомпенсации может манифестировать развитием следующих выраженных клинических симптомов и синдромов:

✓ появлением отечно-асцитического синдрома с увеличением живота в объеме – асцита (с инфицированием асцитической жидкости или без него), отеками нижних конечностей;

✓ желтухи с иктеричностью склер, слизистых оболочек и уздечки языка, потемнением мочи;

✓ развитием печеночной энцефалопатии;

✓ кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и/или желудка, прямой кишки;

✓ геморрагическим синдромом (кровоточивость десен и/или носовые кровотечения, спонтанное появление петехий и экхимозов и др.);

✓ гепаторенальным синдромом с критериями острого повреждения почек (ГРС-ОПП);

✓ легочными осложнениями (печеночный гидроторакс, гепатопульмональный синдром (ГПС), портолегочная гипертензия (ПЛГ));

✓ саркопенией;

✓ инфекционными осложнениями (спонтанный бактериальный перитонит (СБП), мочевая инфекция, пневмония, инфекции мягких тканей и бактериемия).

Инфекционные осложнения в свою очередь утяжеляют течение ЦП и значительно повышают риск острой печеночной недостаточности на фоне хронической (Acute-on-chronic liver failure, ACLF). Согласно определению европейской ассоциации по изучению печени (European Association for the Study of the Liver), это тяжелая форма острой декомпенсации цирроза печени, которая характеризуется полиорганной недостаточностью и высоким риском смертности (> 20 % в течение 28 дней). Острая декомпенсация определяется развитием асцита, печеночной энцефалопатии, ЖКК и (или) бактериальных инфекций.

Критерии: недостаточность одного или более из шести основных органов и систем (печень, почки, головной мозг, система свертывания крови, система кровообращения, дыхательная система) в сочетании с системным воспалением, которое могло быть вызвано острым повреждением печени и (или) другого органа.

При напряженном асците (может скапливаться более 10–15 л жидкости) и/или выпоте в плевральной полости может появиться одышка при нагрузках, а также кашель в положении лежа. У женщин детородного возраста проявлением АЦП может быть нарушение менструального цикла, вплоть до аменореи, а у мужчин – эректильная дисфункция и снижение либидо.

NB! Современные возможности по устранению/контролю причин повреждения печени привели к появлению нового термина – рекомпенсация ЦП, что предполагает нормальные печеночные тесты и отсутствие описанных выше клинических признаков декомпенсации в течение не менее 12 месяцев. Рекомпенсация ЦП – самый благоприятный исход заболевания.

При обследовании пациента с ЦП в общем анализе крови необходимо обратить внимание на уровень гемоглобина: как правило, выявляется макроцитарная анемия, связанная с дефицитом витамина В12, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ.

В биохимическом анализе крови может наблюдаться повышение уровня билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ.

Пациентам с циррозом печени важно определять уровень сывороточного альбумина, так как его снижение является диагностическим критерием нарушения белково-синтетической функции печени.

Этим больным обязательно нужно оценивать свертывающую систему, определяя протромбиновое время, МНО, так как они являются важными критериями для постановки диагноза с использованием классификации по шкале Чайлд-Пью (Child-Pugh).

В клинических рекомендациях Минздрава РФ по ведению пациентов с циррозом печени, утвержденных в 2025 году, представлена следующая классификация степени тяжести ЦП (см. табл. 1).

Таблица 1

Классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлд-Тюркотт-Пью (Child-Turcotte-Pugh)

Интерпретация прогностической шкалы: при сумме баллов 5–6 – класс A (выживаемость в течение года – 100 %), при сумме 7–9 – класс B (выживаемость в течение года – 80 %), 10–15 баллов – класс С (декомпенсация заболевания и функции печени; выживаемость в течение года – 45 %). При сумме баллов менее 5 средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, а при сумме 12 и более баллов – 2 месяца.

Важно отметить, что у пациентов с АЦП в ряде случаев спленомегалия и гиперспленизм могут быть выражены минимально. При кровотечении из ВРВП размеры селезенки значительно сокращаются, что связано с уменьшением давления в системе воротной вены.

К наиболее частым осложнениям АБП относятся:

✓ печеночная энцефалопатия,

✓ кровотечения из варикозных вен пищевода и/или желудка,

✓ спонтанный бактериальный перитонит,

✓ гепаторенальный синдром,

✓ гипонатриемия разведения и др.

Основными диагностическими критериями постановки диагноза, помимо жалоб, анамнеза, объективного осмотра, являются: лабораторные признаки печеночной недостаточности, синдрома желтухи, данные инструментального исследования о внутрипеченочной портальной гипертензии и гистологические признаки ЦП.

При формулировке диагноза ЦП должны быть указаны:

1. этиология,

2. морфологическая характеристика (мелкоузловой, крупноузловой, смешанный),

3. активность,

4. оценка функции печени (А, В, С по Чайлд-Пью),

5. осложнения: портальная гипертензия, острая печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия, ГРС, асцит-перитонит и др.).

К сожалению, в последнее время АБП стала одной из основных причин смерти в возрастной группе от 45 до 64 лет, что ярко иллюстрирует следующий клинический случай.

Пациент Б., 61 год, доставлен в ОРИТ многопрофильного стационара бригадой СМП, минуя приемное отделение, с диагнозом: острый панкреатит.

Жалобы при поступлении: на боль в животе, тошноту, однократно рвоту.

Из анамнеза известно, что боли в верхних отделах живота возникли остро впервые в жизни за 2 дня до госпитализации на фоне трехнедельного запоя. К врачам не обращался, самостоятельно не лечился. По причине появления болевого синдрома алкоголь 2 дня не употреблял. Родственники вызвали бригаду СМП в связи с усилением болей и появлением рвоты.

Анамнез жизни:

ƒ Хронические заболевания отрицает.

ƒ Военный пенсионер.

ƒ В течение 10 лет злоупотребляет алкоголем (до 1 литра водки в день), последний прием алкоголя 2 дня назад. Принимает противоэпилептические препараты на фоне органического расстройства личности по поводу СЗА.

ƒ Многолетний стаж курения (более 40 лет) по 1 пачке в день.

ƒ Оперативное лечение прободной язвы желудка в 2015 году.

Объективно:

Состояние тяжелое. В сознании, возбужден. Кахексия. Рост 160 см, вес 45 кг, ИМТ – 17 кг/м2. Повышение температуры тела до 37,4 °C. Кожные покровы землистой окраски. Отеков нет. Телеангиэктазии на коже лица, передней поверхности грудной клетки, спине. Пальмарная эритема. Над легкими дыхание жесткое, справа от угла лопатки ослабленное. ЧДД 20 в мин. ЧСС 88 уд. в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70 мм рт. ст. На передней поверхности брюшной стенки определяются варикозно расширенные вены. Живот увеличен в размере за счет ненапряженного асцита. При пальпации печень +4 см из-под края реберной дуги, плотной консистенции с бугристой поверхностью. Селезенка