Алкоголь-ассоциированные состояния. Руководство для практических врачей - Елена Геннадиевна Силина

Помимо СИБР, алкоголь приводит к изменению таксономического состава микрофлоры – дисбиозу, нарушающему нормальное функционирование ЖКТ, который заключается в активном росте грамотрицательных бактерий. Последние являются источником эндотоксинов, активирующих печеночные макрофаги и приводящих к продукции провоспалительных цитокинов – ФНО- альфа, интерлейкинов 1 и 6.

CИБР может привести к повреждению слизистой оболочки тонкой кишки и нарушению всасывания витаминов (В1, В6, В12, А, Е, К, фолиевой кислоты), цинка и других микроэлементов, происходит потеря белка. Погибают полезные микроорганизмы – обитатели кишечника, которые вырабатывают витамины группы В. По истощении витаминного депо (запаса витаминов группы В) наступает авитаминоз, который является основной причиной тяжелых нервных осложнений алкоголизма. Развивается алкогольный энтерит, основным проявлением которого является диарея.

Алкоголь-ассоциированное поражение боронхолегочной системы

Известно, что больные алкоголизмом чаще, чем люди, воздерживающиеся от употребления спиртного, оказываются восприимчивы к инфекционным заболеваниям дыхательных путей (пневмониям, абсцессам и прочей патологии). Это происходит благодаря следующим предрасполагающим факторам:

✓ снижение гуморального и клеточного иммунитета;

✓ нарушение нормального биоценоза верхних дыхательных путей;

✓ нарушение состава и секреции сурфактанта;

✓ увеличение проницаемости мембран альвеол;

✓ нарушение механического и целлюлярного клиренса дыхательных путей.

Из-за сниженного кашлевого рефлекса они склонны к аспирации посторонних предметов и рвотных масс, что сопряжено с опасностью аспирационной пневмонии.

Учитывая то, что главным спутником злоупотребления алкоголем является курение, у лиц с СЗА в структуре коморбидной патологии часто встречается хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). У них также отмечается склонность к образованию бронхоэктазов.

Выявлена причинно-следственная связь между употреблением алкоголя и заболеваемостью или течением таких инфекционных болезней, как туберкулез и ВИЧ. Число больных алкоголизмом среди пациентов с туберкулезом легких особенно велико, среди мужчин оно колеблется от 10 до 80 %. Туберкулез у больных алкоголизмом связан как со снижением сопротивляемости организма, так и с факторами психосоциального характера.

Алкоголь-ассоциированное поражение почек

Алкоголь-ассоциированное поражение почек может проявляться несколькими синдромами.

Острое повреждение почек (ОПП) – повышение уровня сывороточного креатинина на ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л) от исходного уровня за 48 ч или на ≥ 50 % (в 1,5 раза выше исходного уровня) за 7 дней и (или) снижение диуреза ≤ 0,5 мл/кг на протяжении ≥ 6 ч. Исходным уровнем креатинина также в ряде случаев может считаться наименьший уровень за последние 3–12 месяцев.

Стадии ОПП:

✓ 1A – увеличение креатинина ≥ 0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) в пределах 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л) по сравнению с исходным уровнем;

✓ 1B – то же, но ≥ 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л);

✓ 2 – увеличение креатинина в 2 раза по сравнению с исходным;

✓ 3 – увеличение уровня креатинина в 3 раза и более исходного, либо на ≥ 4,0 мг/дл (353,6 мкмоль/л) и более, либо начало заместительной почечной терапии.

Варианты ОПП при АЦП

1. Преренальное ОПП – самая частая причина ОПП у госпитализированных пациентов с декомпенсированным ЦП (до 45 % всех случаев). Основная причина – гиповолемия на фоне острого желудочно-кишечного кровотечения, другой кровопотери, рвоты, диареи как инфекционного генеза, так и на фоне передозировки лактулозой и мочегонными препаратами, проведения высокообъемного лапароцентеза (более 5 л) без адекватного замещения удаленной асцитической жидкости 20 % раствором альбумина.

2. Ренальное ОПП наблюдается в 43 % случаев и представлено, согласно критериям Консенсуса Международного клуба по изучению асцита (International Club of Ascites, ICA) (адаптация KDIGO – Kidney Disease: Improving Global Outcomes), двумя вариантами:

✓ острый канальцевый некроз (ОКН) (на фоне применения нефротоксичных препаратов, НПВП, рентгеноконтрастных средств, содержащих йод, при КТ, токсичного воздействия желчных кислот и др.);

✓ гепаторенальный синдром с критериями острого повреждения почек (ГРС-ОПП) – жизнеугрожающее и потенциально обратимое нарушение функции почек, вызванное системным воспалением и (или) спланхнической и системной вазодилатацией у пациентов с декомпенсированным циррозом печени, портальной гипертензией и асцитом, при котором наблюдается повышение креатинина до уровня, соответствующего критериям ОПП (на ≥ 26,5 мкмоль/л от исходного за 48 ч и (или) на ≥ 50 % от исходного за 7 суток).

Продолжение табл. 2

3. Постренальное ОПП встречается реже.

ОПП может возникать на фоне острой и хронической болезни почек.

Острая болезнь почек (ОБП) – этап патологического континуума повреждения почек, соответствующий ОПП, которое не разрешилось в течение одной недели. Помимо этого, к критериям ОБП относится снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2 или снижение СКФ на ≥ 35 %, или повышение уровня креатинина на 50 % от исходного на протяжении менее 3 месяцев.

Хроническая болезнь почек (ХБП) – изменения функции и (или) структуры почек, сохраняющиеся на протяжении более 3 месяцев и влияющие на состояние здоровья. Критериями ХБП служат снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 и наличие маркеров повреждения почек (для диагноза должен быть один и более):

Окончание табл. 2

✓ альбуминурия;

✓ наличие мочевого осадка;

✓ персистирующая гематурия;

✓ электролитные и другие нарушения, связанные с тубулопатией;

✓ изменения паренхимы почек, обнаруженные при морфологическом исследовании;

✓ структурные изменения, выявленные при визуализирующих методах исследования;

✓ пересадка почки в анамнезе.

Гепаторенальный синдром (ГРС) описан в разделе «Синдромы, ассоциированные с алкогольным поражением различных органов».

Неотложные состояния, связанные с приемом алкоголя

Наиболее частыми острыми состояниями, связанными с злоупотреблением алкоголя, являются: острая алкогольная интоксикация, алкогольное абстинентное состояние (абстинентный синдром), синдром Мэллори-Вейса, аспирационная пневмония, нарушения ритма, острые нарушения мозгового кровообращения, эзофагит, острый панкреатит и панкреонекроз, миопатия/ рабдомиолиз, гипогликемия и, конечно, травмы и несчастные случаи, поэтому терапевту и врачу общей практики необходимо иметь наркологическую настороженность при выявлении острых состояний, связанных с злоупотреблением алкоголем. Частота летальности при неотложных алкоголь-ассоциированных состояниях составляет 16 %, при этом около трети пациентов умирает в течение первых суток. Как правило, обращение к врачу чаще всего связано с декомпенсацией функций одного из органов или систем.

Первым вариантом является алкогольное опьянение – состояние, достигнутое приемом алкоголя как психоактивного вещества (ПАВ) с целью изменения изначального психического самочувствия, т. е. для достижения эйфории. Большинство людей, в том числе наших читателей, знакомы с этим состоянием.

Как правило, алкогольное опьянение не приводит употребившего алкоголь человека к госпитализации и не является медицинским диагнозом (код в МКБ-10 отсутствует).

Другой разновидностью неотложного алкоголь-ассоциированного состояния является острая алкогольная интоксикация.

Острая интоксикация (ОИ) – преходящее состояние, возникающее вслед за введением ПАВ (в данном случае алкоголя), характеризующееся расстройствами сознания, когнитивной деятельности, восприятия, суждения, эмоционального состояния иили поведения либо других психофизиологических функций и реакций. Это понятие характеризует расстройство здоровья, вызванное избыточным употреблением алкогольных напитков в течение короткого периода времени, проявляющееся в угнетении функций ЦНС, пропорциональном концентрации алкоголя в крови. Интенсивность ОИ со временем уменьшается, и при отсутствии дальнейшего употребления вещества заканчивается.