Алкоголь-ассоциированные состояния. Руководство для практических врачей - Елена Геннадиевна Силина

Рис. 1. Неотложные алкоголь-ассоциированные состояния

Термин ОИ является самостоятельной нозологией, присутствует в МКБ-10 под кодом F10.0xx – Острая интоксикация, вызванная употреблением алкоголя.

Степень тяжести острой алкогольной интоксикации оценивается клинически и с помощью лабораторных методов (концентрация алкоголя в крови пациента или в выдыхаемом воздухе), при этом острая алкогольная интоксикация по степени тяжести подразделяется на 3 категории: легкая, средняя и тяжелая степень.

ОИ легкой степени тяжести, как правило, не сопровождается значимыми изменениями состояния пациента, ОИ средней степени тяжести сопровождается клинически значимыми изменениями психического состояния и обратимым нарушением функции внутренних органов, а ОИ тяжелой степени представляет собой жизнеугрожающее состояние, связанное с нарушением функции ЦНС и жизненно важных органов.

Клиническая характеристика степеней тяжести ОИ алкоголем представлена в таблице 2.

Таблица 2

Степени тяжести алкогольной ОИ

Тяжелая степень ОИ, требующая оказания специализированной токсикологической помощи, характеризуется наличием психомоторного возбуждения, психотических расстройств, помрачением сознания, а также выключением сознания, не достигающим степени комы, компенсированными нарушениями функции жизненно важных органов. Осложнения могут включать травму, вдыхание рвотных масс, судорожные расстройства (F10.06х), может развиться делирий (F10.03х), и, как правило, у лиц с сопутствующей соматической патологией – острый панкреатит и другие медицинские осложнения.

К осложненным формам острой алкогольной интоксикации относится также патологическое опьянение (F10.07х), которое наблюдается довольно редко. Это состояние представляет собой проявление своеобразной идиосинкразии к алкоголю, кратковременный острый психоз, возникающий после употребления небольших доз алкоголя, иногда недостаточных для того, чтобы вызвать даже легкое опьянение у большинства людей (ниже 0,40 г/л). В клинической картине преобладает сумеречное помрачение сознания с выраженными аффективными расстройствами (тревога, страх, гнев), галлюцинациями, транзиторным бредом, двигательным возбуждением, агрессией. Кризис завершается глубоким сном, а период психоза, как правило, амнезируется.

Крайняя форма тяжелой ОИ – отравление. Отравление алкоголем или его суррогатами сопровождается глубоким помрачением сознания (аменция), или, с позиции токсикологов, угнетением сознания до степени комы, тяжелым расстройством гемодинамики и дыхания, вызванными избыточным одномоментным приемом этанола. Отравление может осложниться пневмонией, в том числе аспирационной, острой печеночной и почечной недостаточностью, синдромом позиционного сдавления (опасное для жизни состояние, развивающееся при длительном (обычно > 4–6 часов) давлении собственной массой тела на мягкие ткани, что характеризуется ишемией тканей, выраженным отеком, багровыми пятнами, болями и развитием острой почечной недостаточности из-за попадания продуктов распада мышц в кровь), отеком головного мозга, а также может привести к декомпенсации функции одного или нескольких внутренних органов-мишеней. Чаще всего развивается обострение алкогольного гепатита или декомпенсация цирроза печени, обострение хронического алкогольного панкреатита. Возможны нарушения сердечного ритма, в том числе фатальные, связанные с развившейся алкогольной кардиомиопатией на фоне хронической алкогольной интоксикации. Кроме того, отравление провоцирует развитие острой хирургической патологии, в том числе острого алкогольного панкреатита (или панкреонекроза), желудочно-кишечного кровотечения из язв, эрозий или варикозно расширенных вен пищевода и желудка и пр.

Острые отравления алкоголем обычно случаются при приеме этилового спирта или различных алкогольных напитков с содержанием этилового спирта более 12 %. Смертельная доза 96 % этанола колеблется от 4 до 12 г на 1 кг массы тела (приблизительно 700–1000 мл водки при отсутствии толерантности).

Алкогольная кома наступает при концентрации этанола в крови 3 г/л и выше, смерть – при концентрации от 5–6 г/л и выше.

Важно подчеркнуть, что при ОИ алкоголем любой степени тяжести, как правило, наблюдается ЗАПАХ СПИРТНОГО ИЗО РТА (рис. 1).

Алкогольное абстинентное состояние

Алкогольное абстинентное состояние (ААС, синдром отмены алкоголя, алкогольный абстинентный синдром, абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя; англ. – alcohol withdrawal) – комплекс вегетативных, соматических, неврологических и психических нарушений, возникающих у больных хронической алкогольной зависимостью вслед за прекращением или резким сокращением более или менее длительной и массивной алкогольной интоксикации.

ААС возникает через несколько часов после значительного уменьшения или полного прекращения приема алкоголя (обычно через 12–96 часов после последнего приема алкоголя), достигает пика на 2–3 сутки и, если не осложняется, проходит за 2–5 дней (на 4–7 сутки). Развитие этого синдрома характерно для второй стадии СЗА.

Термин является самостоятельной нозологией и имеет код в МКБ-10 (F.10.3, F.10.4).

ААС может осложняться большими судорожными припадками и/или психозом.

Патогенез

При длительном приеме алкоголя развивается дефицит тормозных нейромедиаторов (в первую очередь агонистов ГАМК). В качестве механизма компенсации выступает усиленный синтез катехоламинов и подавление активности ферментов их метаболизма, в первую очередь монооксидазы и дофамин-β-гидроксилазы, контролирующей превращение дофамина в норадреналин. Происходит формирование ускоренного кругооборота катехоламинов. При прекращении приема ПАВ усиленное высвобождение катехоламинов из депо прекращается, но остается ускоренным их синтез. Вследствие изменения активности ферментов в биологических жидкостях и тканях (главным образом в мозге) происходит накопление дофамина. Именно этот процесс обусловливает развитие основных клинических признаков алкогольного абстинентного состояния.

Уровень дофамина в крови четко коррелирует с клинической тяжестью течения данного синдрома: превышение его исходных показателей в 2 раза сочетается с картиной тяжелого абстинентного состояния, при превышении в 3 раза, как правило, развивается острое психотическое состояние. Избыток дофамина вызывает перевозбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы и избыточную продукцию гормонов надпочечников, что определяет многообразие клиники.

В основе развития алкогольного делирия лежит отек – набухание головного мозга.

Клинические признаки и симптомы ААС

Клинические проявления абстиненции обширны и неспецифичны, поэтому часто являются причиной неправильной постановки диагноза и непрофильной госпитализации пациентов. Симптомами отмены алкоголя являются тошнота, рвота, отсутствие аппетита, диарея, болезненные спазмы в животе, нарушения сна, мышечная слабость, тахикардия, артериальная гипертензия, потливость, гипертермия, тремор, агрессивность, раздражительность, эмоциональная и двигательная возбудимость, а также эпилептиформные судороги и различные нарушение сознания. Все эти симптомы условно делятся на две группы: легкие и тяжелые (см. раздел «Основные клинические признаки»).

Нередко клиническая картина ААС развивается последовательно: в первые сутки появляются легкие (ранние) симптомы, а на вторые – третьи развиваются тяжелые симптомы. В то же время, это правило соблюдается не всегда – тяжелые симптомы могут развиваться внезапно, без предвестников.

В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных проявлений выделяют следующие клинические варианты течения:

1. нейровегетативный – базовый вариант, имеющий место в любом случае абстинентного состояния, но способный «обрастать» дополнительной симптоматикой: плохой сон, астения, вялость, потливость, отечность лица, плохой аппетит, жажда, сухость во рту, повышение или понижение АД, тахикардия, тремор пальцев рук;

2. церебральный – нейровегетативные нарушения сопровождает сильная головная боль с тошнотой, головокружением, гиперакузией, резким вздрагиванием, обмороками, эпилептиформными припадками;

3. висцеральный – преобладают боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, жидкий стул, субиктеричность склер, стенокардия, сердечная аритмия, одышка;

4. психопатологический – присутствие значительно выраженных психических расстройств: суицидальные мысли и поведение, тревога, страх, подавленность, дисфория, идеи отношения и виновности,