Алкоголь-ассоциированные состояния. Руководство для практических врачей - Елена Геннадиевна Силина

были выявлены смешанный гастрит, дуоденит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и варикозное расширение вен пищевода 1 ст. (по Пакету). На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика. Пациент был выписан под наблюдение терапевта по месту жительства.

Ухудшение состояния за 2 недели до настоящей госпитализации в виде появления одышки при ранее привычной нагрузке, нарастания отеков голеней и стоп, увеличения живота в объеме и появления желтушности кожных покровов. К врачам не обращался. За час до поступления в стационар появилась рвота с примесью крови, после чего мужчина потерял сознание, родственниками была вызвана скорая помощь.

Анамнез жизни

Профессия – водитель, в последнее время не работал.

В течение 20 лет курит по 10–15 сигарет в день.

Травм, операций не было.

Аллергоанамнез не отягощен.

При осмотре: состояние крайне тяжелое. Сопор (по шкале Глазго: 9). Кожа и склеры желтушные, выраженный акроцианоз. Спонтанное дыхание неэффективное. ЧД 24 в мин. SaO2: 90 %. Выполнена ортотрахеальная интубация. Артериальное давление 90/40 мм рт. ст, пульс 98 уд. в мин., ритмичный, слабый. Гемодинамика удерживается на фоне норэпинефрина в дозе, 0,5 мкг/кг/мин. Живот значительно увеличен в объеме за счет асцита.

ЭКГ: ритм синусовый, ЭОС расположена нормально, ЧСС 100 уд. в мин.

В общем анализе крови обращает на себя внимание снижение гемоглобина до 70 г/л (MCV 101,84 фл), тромбоциты – 139 10^9/л, СОЭ – 38 мм/ч;

ƒ алкогольный анамнез;

ƒ асцит;

ƒ варикозно расширенные вены пищевода (по результатам предыдущей госпитализации);

ƒ желтуха, гипербилирубинемия за счет увеличения обеих фракций, преимущественно за счет прямого билирубина;

ƒ макроцитарная анемия тяжелой степени, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ, гипоальбуминемия, повышение уровня АСТ, ЩФ, креатинина, снижение протромбина

На основании вышеперечисленных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования пациенту был выставлен следующий клинический диагноз:

Основное заболевание: алкогольный цирроз печени, класс С по Чайлд-Пью.

Фоновое заболевание: хроническая алкогольная интоксикация: алкогольная энцефалопатия, кардиомиопатия, полинейропатия, хронический фиброзирующий панкреатит.

Осложнения: синдром портальной гипертензии: асцит, варикозное расширение вен пищевода 1 ст., портальная гастропатия. Кровотечение из варикозных вен пищевода, Макроцитарная анемия тяжелой степени. Гепаторенальный синдром, печеночная энцефалопатия, отек головного мозга, отек легких.

Сопутствующее заболевание: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

На секции были выявлены макроскопические изменения внутренних органов, типичные для больных хроническим алкоголизмом: печень характерного желтушного цвета, увеличенная в размерах с мелким нодулярным рисунком. Имелись признаки варикозного расширения вен пищевода – стенка органа пропитана измененной кровью. В просвете тонкой кишки – частично свернувшаяся кровь. Хронический индуративный панкреатит.

Признаки алкогольной кардиомиопатии: увеличение размеров и расширение всех полостей сердца, гипертрофия миокарда, гипертрофия субэпикардиального жира. Селезенка сокращена вследствие кровопотери. Утолщение мозговых оболочек – косвенный признак алкогольной энцефалопатии. Отек головного мозга. Отек легких.

Алкоголь и лекарства

Злоупотребление алкоголем ведет к усилению гепатотоксического действия различных лекарственных средств: группы нестероидных противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина, ибупрофена, парацетамола и др.), антибиотиков (например, тетрациклинового ряда), амиодарона, метотрексата, кортикостероидов, эстрогенов, противогрибковых препаратов системного действия, противотуберкулезных средств (например, изониазида), а также тамоксифена, слабительных, противосудорожных, психотропных препаратов, анестетиков и антидепрессантов.

✓ Виды взаимодействия зависят от дозы, длительности употребления алкоголя, концентрации.

✓ Дозы алкоголя, угнетающие или активирующие ферменты печени индивидуальны.

✓ Некрепкие алкогольные напитки могут усиливать всасывание ЛП, что приведет к резкому повышению концентрации и обернется проявлениями передозировки.

✓ «Крепкий алкоголь» вызывает гиперсекрецию желудочной слизи и препятствует всасыванию ЛС.

Приведем некоторые примеры взаимодействия лекарственных средств и алкоголя:

✓ большая доза алкоголя на фоне регулярного приема варфарина повышает риск кровотечений, а при регулярном приеме небольших доз алкоголя эффективность варфарина снижается и повышается риск тромбозов;

✓ прием алкоголя совместно с нейролептиками, бензодиазепинами, снотворными, наркотическими анальгетиками потенцирует угнетающее действие на ЦНС (анальгин замедляет превращение алкоголя в ацетальдегид и при одновременном приеме усиливается опьянение);

✓ совместное применение алкоголя с антигистаминными препаратами 1 поколения приводит к усилению седации, головной боли, вялости, потере сознания;

✓ прием алкоголя на фоне терапии антидепрессантами-ингибиторами МАО вызывает учащение ЧСС, повышение АД, «тираминовый синдром» в результате влияния алкоголя или тирамина на выброс адреналина (красное вино и неочищенное пиво содержат тирамин, который обладает сходным с адреналином строением и действием);

✓ этанол подавляет глюконеогенез, вследствие чего повышается риск гипогликемии, а при сочетании с гипогликемическими ЛП это может привести к гипогликемической коме (cначала при приеме алкоголя уровень глюкозы повышается);

✓ этанол может как усиливать, так и понижать гипогликемическое действие инсулина, также вызывая перепады концентрации глюкозы в крови;

✓ хроническое употребление алкоголя на фоне лечения метформином может приводить к лактатацидозу;

✓ Верапамил замедляет выведение алкоголя, усиливая его токсичность.

NB! Лекарственные препараты не принимают вместе с алкоголем!

При совместном применении некоторых антимикробных препаратов и алкоголя может развиться тяжелая дисульфирамоподобная реакция.

Дисульфирамоподобная (антабусная) реакция – острая интоксикация, возникающая при сочетании алкоголя с определенными лекарствами (например, дисульфирам, метронидазол, цефалоспорины). Она вызвана блокировкой фермента альдегиддегидрогеназы, что приводит к накоплению токсичного ацетальдегида и требует медицинской помощи.

Антимикробные препараты, вызывающие дисульфирамоподобную реакцию:

✓ нитроимидазолы: метронидазол, тинидазол;

✓ некоторые цефалоспорины: цефтриаксон, цефотаксим, цефепим, цефамандол, цефоперазон и др.;

✓ нитрофураны: фуразолидон, фурадонин;

✓ хлорамфеникол;

✓ ко-тримоксазол (бисептол);

✓ кетоконазол и др.

Основные симптомы:

✓ сосудистые и кожные реакции: резкое покраснение лица, верхней половины туловища, ощущение жара, потливость;

✓ сердечно-сосудистые нарушения: тахикардия (учащенное сердцебиение), резкое снижение АД, пульсирующая головная боль;

✓ ЖКТ-симптомы: тошнота, неукротимая рвота;

✓ неврологические и дыхательные расстройства: затрудненное дыхание, головокружение, дрожь, страх смерти, в тяжелых случаях – судороги и потеря сознания.

Диагностический поиск при алкоголь-ассоциированных состояниях

Обследование пациента должно быть комплексным и включать нескольких этапов.

Первый этап

Первый этап включает в себя сбор и анализ жалоб, изучение особенностей анамнеза заболевания и анамнеза жизни (в т. ч.), проведение детального физикального обследования.

Жалобы и анамнез

При анализе жалоб для верификации диагноза следует обратить внимание на следующие симптомы.

✓ Боль и тяжесть в животе (при АБП, как правило, наблюдаются тупые или ноющие, постоянные боли в правом подреберье, которые могут описываться как чувство тяжести или полноты (вызваны растяжением глиссоновой капсулы вследствие увеличения печени)). Возможна иррадиация боли в правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство, возникающая вследствие перехода возбуждения с правого диафрагмального нерва (чувствительная иннервация оболочки печени) на чувствительные нервы, иннервирующие плечо, шею, которые берут начало в одних и тех же сегментах спинного мозга.

✓ Тошнота и рвота (осложняющие течение абстиненции и острой алкогольной интоксикации).

✓ Кашель и/или одышка (ХОБЛ,