Алкоголь-ассоциированные состояния. Руководство для практических врачей - Елена Геннадиевна Силина

тотальная бессонница, гипнагогические галлюцинации, слуховые и зрительные иллюзорные обманы, яркие «приключенческие» сновидения, просоночные состояния с временной дезориентировкой в окружающем.

В некоторых случаях выраженная тревожность при ААС становится причиной дебюта генерализованного тревожного расстройства или панического расстройства, и это вызывает формирование спонтанной ремиссии СЗА из-за появления фобии к приему алкоголя.

Таблица 3

Степень тяжести ААС в зависимости от клинических проявлений

ВАЖНО! Абстинентный синдром наиболее тяжело протекает у лиц, недавно перенесших острое отравление алкоголем.

Самыми грозными последствиями алкогольной абстиненции является декомпенсация соматической коморбидной патологии и развитие алкогольного делирия, прогноз которого в большом проценте случаев бывает неблагоприятным.

NB! Даже не осложненный делирием абстинентный синдром практически всегда приводит к обострению алкогольной поливисцеропатии, например, возникает острый алкогольный гепатит или декомпенсация цирроза печени с развитием печеночной недостаточности.

Основное значение при постановке диагноза имеет клиническая диагностика, состоящая из сбора жалоб, анамнеза, динамического наблюдения и анализа полученных данных. Остальные виды диагностики играют второстепенную роль.

Диагностические критерии ААС

1. Прекращение длительного умеренного или сильного употребления алкоголя или снижение потребляемого количества, вслед за которым наблюдается не менее трех из следующих признаков:

✓ страстное желание принять алкоголь;

✓ гиперактивность вегетативной нервной системы: потливость, тахикардия более 100 уд/мин, повышенное артериальное давление (АД), отсутствие аппетита, головная боль, тревога, тошнота или рвота, тремор, психомоторное возбуждение, расстройства сна;

✓ транзиторные зрительные, тактильные или слуховые галлюцинации.

2. Отсутствие связи с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством.

3. Облегчение симптоматики после приема алкоголя или другого вещества, имеющего с ним перекрестную толерантность.

Для оценки степени тяжести ААС можно рекомендовать использовать шкалу CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale, Revised; Шкала оценки состояния отмены алкоголя Клинического института фонда исследования зависимостей, пересмотренная). Шкала включает 10 частых симптомов ААС. Баллы от 0 до 9 свидетельствуют об отсутствии или низкой тяжести ААС, которая, как правило, не требует активного медикаментозного вмешательства; 10–19 баллов говорят о средней/высокой тяжести, 20 и более баллов – о тяжелом синдроме отмены и угрожающем делирии. При этом не было получено доказательств в применении данной шкалы для дифференциальной диагностики между алкогольным делирием и делирием при соматических заболеваниях, соответственно, ее использование в практической деятельности ограничено.

Терапия ААС может осуществляться в стационарных (в т. ч. в условиях дневного стационара) и амбулаторных условиях (ААС легкой степени). При обращении пациента с ААС в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи рекомендуется выполнить прием (осмотр, консультацию) врачом психиатром-наркологом.

Показания для госпитализации:

✓ ААС средней и тяжелой степени тяжести;

✓ ААС с судорожными припадками;

✓ отсутствие клинического эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара.

Курс лечения в среднем составляет 10 суток.

Алкогольный делирий

Алкогольный делирий (белая горячка, от лат. delirium tremens – трясущееся помрачение) – наиболее часто встречающийся алкогольный психоз, проявляющийся двигательным возбуждением с выраженным страхом и тревогой, разнообразными иллюзиями и галлюцинациями, дезориентировкой, ложными узнаваниями, сочетанием страха с юмором, тремором, бессонницей, лихорадкой, тахикардией и потливостью.

Как показывают эпидемиологические исследования, чаще всего первый делирий развивается не ранее чем через 5, а обычно через 8–10 лет систематического употребления алкоголя. Подавляющее число первых алкогольных делириев приходится на возраст 40–50 лет, однако есть тенденция к омоложению делирия, и сейчас он нередко наблюдается в возрасте 20–30 лет.

Наиболее часто делирий возникает после тяжелых и длительных запоев, при употреблении суррогатов алкоголя, на фоне выраженной соматической патологии, у больных с признаками органического поражения головного мозга, с черепно-мозговыми травмами в анамнезе. Делирий развивается обычно на высоте алкогольного абстинентного состояния (чаще всего на 2–4 день) и, как правило, манифестирует в вечернее или ночное время. Длится без лечения 5–7 дней.

Факторами, способствующими развитию тяжелого делирия, являются:

✓ возраст больных старше 40 лет, длительный алкогольный анамнез, высокая толерантность к алкоголю;

✓ наличие в анамнезе тяжелых ЧМТ, судорожных припадков, перенесенного алкогольного делирия;

✓ назначение в остром абстинентном периоде различных нейролептиков и их сочетаний, в том числе широкого антипсихотического действия.

Нередко приступу предшествует дополнительный провоцирующий фактор – инфекционное или хирургическое заболевание, травма, тяжелое истощение, у 3–10 % больных – единичные или серийные генерализованные судорожные припадки с потерей сознания.

По вариантам течения различают классический, редуцированный, тяжелый и атипичный делирий.

Жалобы на стойкую бессонницу, выраженный нарастающий тремор, раздражительность, беспричинный страх, тревогу, потливость могут являться продромальными симптомами алкогольного делирия. Нередко развивается отвращение к алкоголю.

В большинстве случаев психоз развивается остро: вечером, в ночное время или под утро.

Алкогольный делирий в наиболее типичной форме был описан К. Либермайстером (1886) с выделением нескольких стадий развития:

I стадия – угрожающий делирий;

II стадия – совершившийся делирий;

III стадия – угрожающий жизни делирий.

1. Начало первой стадии характеризуется тем, что к вечеру, особенно к ночи, у больных появляется общая взбудораженность. Оживляются и ускоряются речь, моторика, мимика. Больные говорливы, неусидчивы, речь у них временами становится непоследовательной, иногда даже бессвязной. У больных резко расстраивается сон, возникают наплывы образных, чувственно-наглядных, иногда сценичных представлений и воспоминаний. Движения преувеличенно подчеркнуты. Наблюдается обострение внимания, изменчивость настроения, общая гиперестезия: больные крайне чувствительно реагируют на все раздражители, прежде всего у них резко обострены тактильные ощущения – любое прикосновение заставляет их вздрагивать. Беспокойство и боязливость могут сменяться эйфорией. У некоторых пациентов уже в первой стадии делирия могут возникать эпизоды зрительных иллюзий, единичных галлюцинаций.

2. Во второй стадии на фоне усиления тревожности и беспокойства вначале появляются зрительные иллюзии, а затем зрительные галлюцинации, происходит нарушение ориентировки во времени, месте, окружающей обстановке при сохранности сознания своего «Я» и ориентировки в собственной личности. Появление галлюцинаций сопровождается усилением страха. Преобладают истинные зрительные галлюцинации, но к ним часто присоединяются слуховые, тактильные, термические, обонятельные. Больные видят вокруг себя каких-то страшилищ, зловещие фигуры, искаженные ужасом лица людей, уродливые «рожи», звериные морды – оскаленные, свирепые. В других случаях появляются «видения» полчищ мелких зверушек, мышей, крыс, различных насекомых – тараканов, пауков, кузнечиков и др. В окна «заглядывают» чьи-то пугающие морды, в углах комнаты стоят скелеты, мертвецы «машут руками». Галлюцинации при делирии отличаются конкретностью, образностью, эмоционально ярко переживаются.

3. В третьей стадии наступает полная бессонница, галлюцинаторные расстройства нарастают, эпизодически возникающая изменчивость аффекта («боязливая веселость») уступает место нарастающему страху и даже ужасу перед развивающимися устрашающими зрительными и слуховыми галлюцинациями. Правда, галлюцинации слуха не столь массивны, как зрительные: слышатся крики, выстрелы, пальба, брань, угрозы. «Голоса» звучат снаружи, с улицы, из-за стены, иногда из вентиляционных отверстий, из-под пола; часто больным кажется, что «голоса» идут от кого-либо из окружающих; характерно, что «голоса» обычно направлены к самому