Тяга. Всемирная история зависимости - Карл Эрик Фишер

детокс, судебное предписание о посещении 12-ступенчатой программы, алкотестер, анализы на наркотики – вот и все лечение. Несложно было заметить, что потребности большинства людей, оказавшихся в этой системе, не удовлетворялись, однако я не осознавал всех причин, пока не узнал больше о том, как война против наркотиков повлияла на систему лечения зависимости.

В наши дни система лечения зависимости в США переживает не лучшие времена – ее даже едва ли можно назвать системой. Существует более 15 000 специализированных программ лечения[856], обслуживающих 3,7 миллиона пациентов в год, и общая стоимость предоставленных услуг составляет 42 миллиарда долларов. Однако бо́льшая часть этих услуг предоставляется частными учреждениями, за которыми нет никакого надзора, качество программ оставляет желать лучшего, и повсюду процветает злоупотребление. «Вербовщики»[857] разъезжают по горячим точкам вроде Южной Флориды, отлавливают на улицах людей, употребляющих наркотики, и уговаривают их отправиться на реабилитацию, получая комиссионные за каждого нового клиента, на чьей страховке заработает реабилитационный центр. Эти центры берут оплату за ненужные тесты на наркотики, сотрудники некоторых клиник называют пациентов, которые приходят, только чтобы сдать мочу на анализ, «чистокровными»[858]. Как стационары, так и амбулаторные реабилитационные центры предлагают весьма широкий спектр методов лечения, оторванных от научной базы[859] и приведенных к некой усредненной модели, которая якобы должна подходить всем. На предлагаемых программах обычно не хватает лицензированного медицинского персонала, и они не уделяют должного внимания сопутствующим психиатрическим проблемам, которые нередко идут рука об руку с зависимостью, а кроме того, зачастую категорически отрицают использование жизненно важных лекарственных препаратов. Даже наиболее авторитетные программы в значительной степени строятся на модели неотложной помощи, в рамках которой считается, что после «выпуска» пациенты в состоянии справляться с воздержанием самостоятельно, невзирая на тот факт, что по статистике от 50 до 70 % людей, смотря по тому, от какого вещества у них была зависимость, возвращаются к употреблению в течение первого года после завершения лечения[860], до 35 % снова поступают на реабилитацию в течение года и почти 50 % повторно обращаются за лечением в течение двух-пяти лет.

Трагедия нынешней системы в том, что ее корни лежат в жестком прогибиционизме и криминализации употребления наркотиков 1980–1990-х. Стигматизация зависимости, равно как и эскалация войны против наркотиков, лишь подкрепила изолированный статус системы ее лечения, носящей довольно хаотичный и зачастую эксплуататорский характер. Когда начались массовые аресты по обвинениям, связанным с наркотиками, арестованных стали так же массово направлять на лечение[861], и многие клиники почти полностью переключились на обслуживание этой категории пациентов и соответствующие источники финансирования. Примерно в то же время, когда возникла организация «Матери против пьянства за рулем», увеличился приток пациентов не только с наркотической, но и с алкогольной зависимостью: еще в 1983 году пациенты, получающие лечение в связи с вождением в пьяном виде[862] или прочими мелкими правонарушениями, составляли одну из самых больших групп в общем количестве. Даже сегодня пациенты, направленные на принудительное лечение после ареста, составляют более четверти от общего числа пациентов, чье лечение оплачивается государством[863]. Отсюда принудительный подход к лечению распространился на все остальное общество[864]: и работодатели, и школы направляют людей на лечение при первом же положительном тесте на наркотики, даже если нет никаких признаков зависимости и реальной потребности в лечении.

Этот негласный союз с прогибиционистскими силами изменил всю систему лечения зависимости, подтолкнув ее к более жестким методикам даже для самых привилегированных пациентов. Чтобы сломить предполагаемое отрицание и сопротивление клиентов, консультанты и сторонники интервенций прибегали к угрозам и наказаниям: к примеру, в одном материале, опубликованном на первой полосе The Wall Street Journal в 1983 году, рассказывалось об интервенции, в ходе которой сотрудник медицинской программы велел пациенту «заткнуться и слушать», поскольку «алкоголики – лжецы и мы не хотим слушать, что вы хотите сказать»[865]. Жесткие подходы подкреплялись завоевавшей широкую популярность идеей о том, что необходимо достичь «каменного дна» – это понятие было введено в исходную программу АА под влиянием Уильяма Джеймса и означало низшую точку духовного падения, однако теперь его стали использовать, чтобы привнести в программу лечения все более суровые наказания, вплоть до исключения из программы в случае срыва[866].

Такой подход к лечению повсеместно оправдывался 12 шагами, однако ирония ситуации состояла в том, что он весьма значительно отклонялся от изначальной философии АА. Миннесотская модель, также основанная на 12 шагах, создавалась для людей, которые столкнулись с серьезными проблемами и добровольно обратились за помощью. Однако, когда эти программы стали обслуживать более широкий спектр пациентов, включая и тех, кто был направлен на лечение принудительно и полагал (возможно, вполне обоснованно), что лечение им не требуется, у них возникли трудности с адаптацией. На самом деле АА никогда не утверждали[867], что все, у кого есть проблемы с алкоголем, должны навсегда бросить пить или что программа АА предпочтительнее терапевтических подходов к зависимости. Другими словами, АА были основаны, чтобы помочь тем, кто потерял способность к контролю, страдал, часто срывался даже при наличии поддержки и в конце концов добровольно выбрал путь полного воздержания. Также они никогда не настаивали на понятии «болезнь» и признавали, что проблемы с алкоголем разнообразны, равно как и пути к выздоровлению.

Некоторые люди действительно отрицают наличие проблемы и сопротивляются попыткам помощи, так что им требуется вмешательство извне, однако жесткая конфронтация не лучший выход. Психологические исследования, проводившиеся в 1980–1990-х, все более убедительно демонстрировали, что медицинские работники могут гораздо успешнее повысить мотивацию к переменам и улучшить результаты лечения, если поддерживают веру пациентов в собственную эффективность, а не пытаются их «ломать». Кроме того, полный отказ от алкоголя, лежащий в основе 12-ступенчатой системы, подходит далеко не всем людям, имеющим расстройство употребления психоактивных веществ. Надо отдать должное, для многих пациентов абстиненция действительно хороший вариант, и я часто рекомендую воздержание и основанные на нем программы моим пациентам. Проблема нашей системы лечения не в том, что она пропагандирует полную абстиненцию как цель лечения, а в том, что зачастую эта цель объявляется единственно возможной[868], как будто все люди с зависимостью страдают от одной и той же проблемы.

Что действительно печально, так это то, что с 1980-х почти ничего не изменилось. Возможность для смены парадигмы появилась ненадолго в конце 1980-х – начале 1990-х, когда система лечения переживала коллапс, во многом вызванный слишком агрессивным контролем со стороны регулирующих органов и страховых компаний. Загруженность клиник резко снизилась, и даже самые модные реабилитационные центры вынуждены были