Тяга. Всемирная история зависимости - Карл Эрик Фишер

сократить штат или полностью закрыться. С 1992 по 2001 год страховое покрытие лечения зависимости на человека сократилось более чем на 70 %[869]. Марк Уилленбринг, бывший исследователь из Национального института по борьбе со злоупотреблением алкоголем и алкоголизмом, когда его не так давно спросили об индустрии лечения зависимости, ответил: «Что нам нужно, так это хороший бульдозер, чтобы сровнять всю эту систему с землей и начать с нуля»[870]. Коллапс этой системы, случившийся 30 лет назад, мог стать таким бульдозером и положить начало чему-то новому. Однако система кое-как восстановилась и вернулась к прежнему состоянию.

Что мы можем сделать для таких, как Джози, моя пациентка, которой эта система не может помочь? Пессимист сказал бы, что ей придется ждать кардинальной перестройки всей системы и лишь тогда появится надежда на лучшее – не только в рамках медицины, но и в правой системе в целом. Но есть и другая парадигма мышления, которую часто называют «минимизацией вреда»: она предлагает совершенно иную точку зрения на проблему наркотиков, возникшую еще в бурные 1980-е, в ответ на совсем другую эпидемию.

10 апреля 1983 года Ларри Крамер – задиристый писатель, драматург, а теперь еще и общественный активист – стоял под проливным дождем на тротуаре в центре Нью-Йорка с небольшой группой протестующих, все утро прождавших прибытия мэра города Эда Коча. В течение полутора лет Эд Коч уклонялся от встреч с главами местных сообществ, но теперь, в разгар эпидемии СПИДа, ему пришлось отправиться на симпозиум в больнице «Леннокс Хилл» в Верхнем Ист-Сайде. Пока Коч пытался пробиться внутрь перед объективами телекамер, Крамер забрасывал его вопросами: «Когда вы начнете решать проблему СПИДа? Сколько еще людей должны умереть?»[871]

Менее чем через месяц в городах по всей стране активисты устроили шествия со свечами в знак протеста против бездействия политиков. В Сан-Франциско процессия растянулась по улице Маркет-стрит от квартала Кастро больше чем на милю, и во главе ее несли растяжку с надписью «МЫ БОРЕМСЯ ЗА ЖИЗНЬ».

Движение за права пациентов с ВИЧ/СПИД стало самым ярким и живым примером сдвига власти в медицине. Волна активизма прокатилась по всей стране, она набирала силу в течение 1970-х и достигла своего пика в 1980-х. Онкологические пациенты требовали доступа к лекарствам, которые могли спасти им жизнь[872]. Возникло «потребительское движение» среди людей с психическими заболеваниями, настаивавших на том, чтобы их мнение учитывалось при выборе лечения[873]. Многие штаты принимали собственные законы о правах пациентов[874]. И хотя на первый план в движении за права пациентов с ВИЧ/СПИД вышли гомосексуальные мужчины, потребители инъекционных наркотиков тоже были в зоне риска и боролись за свою жизнь.

Первое поколение американских активистов, выступавших за минимизацию вреда[875], отчасти брало пример с пионеров этого движения в Западной Европе и начинало с самых простых мер: они учили людей очищать шприцы с помощью отбеливателя и обменивали использованные шприцы на стерильные для профилактики заражения, когда началась эпидемия. Шприцами их деятельность не ограничивалась: они проводили просветительские мероприятия, направленные на улучшение общественного здоровья, а также предоставляли площадки для взаимной поддержки и укрепления связей в сообществе. Минимизация вреда была примером совершенно нового отношения, резко контрастирующего с господствующей парадигмой криминализации наркотиков. Основной акцент был не на том, чтобы искоренить наркотики, а на том, чтобы уменьшить причиняемый ими ущерб и сместить фокус внимания на здоровье и безопасность.

Учитывая социальный и политический контекст того времени, неудивительно, что программы по минимизации вреда общество встретило в штыки на том основании, что они раздавали шприцы, которые ассоциировались с проблемой наркотиков, имевшей сильный моральный подтекст. Когда в 1980-х комиссар здравоохранения Нью-Йорка впервые предложил выдавать стерильные иглы наркозависимым, это вызвало откровенно враждебную реакцию со стороны прогибиционистов, в частности манхэттенского специального прокурора по делам, связанным с наркотиками, который заявил, что «наркоманам, охваченным безумием и отчаянием и готовым вонзить иглу в свои вены, нет дела до опасности заражения»[876] и что «рабы наркотиков не меняют своих привычек». Мэр Коч отклонил рекомендацию комиссара, и лишь спустя несколько лет упорной борьбы, после того как активисты заявили, что будут продолжать свою деятельность, несмотря ни на что, администрация Коча неохотно уступила, и власти города и штата разрешили провести клинические испытания программы. Другие активисты по всей стране организовали подпольную сеть программ минимизации вреда и раздачи шприцов, а также, в качестве акта гражданского неповиновения, демонстративно открывали такие программы у властей на виду, но им пришлось выдержать долгие и изматывающие юридические и общественные баталии[877], прежде чем им позволили спокойно работать.

В контексте войны против наркотиков, разворачивавшейся в 1980-х, усилия по минимизации вреда часто подвергались насмешкам как попустительство: Боб Шустер, директор Национального института проблем злоупотребления наркотиками при президентах Рейгане и Буше-старшем, как-то сказал исследовательнице Нэнси Кэмпбелл: «Многие опасались, что если мы сделаем употребление наркотиков более безопасным, то этим станет заниматься больше людей. В то время и в некоторой степени даже сейчас, если ты используешь в федеральном правительстве термин „минимизация вреда“, потом нужно вымыть рот с мылом, если тебя за это не уволили»[878]. В 1988 году вышел федеральный закон, запрещавший финансирование программ по обмену шприцев и игл[879], и, несмотря на исследования, доказывавшие, что эти программы снижают смертность и распространение инфекционных болезней, не способствуя при этом росту употребления наркотиков, этот запрет оставался в силе не одно десятилетие.

В наши дни, после многих лет развития, в программы минимизации вреда входит множество практик с доказанной эффективностью[880]: обучение с участием сверстников, распространение налоксона («Наркана») для борьбы с передозировками, проверка чистоты наркотиков, помещения для безопасного употребления (правда, последняя мера до сих пор находится вне закона в США). Что касается влияния на общественное здоровье, все эти методики основаны на обширной научной базе, доказывающей, что они уменьшают вред от наркотиков и при этом не приводят к росту употребления или преступности. Стратегия минимизации вреда стала также организующим принципом клиент-центрированной терапии. Медицинские работники в разных контекстах создавали свои варианты терапии, основанной на минимизации вреда[881], используя этот термин как зонтичное понятие для широкого спектра мер, направленных на улучшение качества жизни и не подразумевающих обязательного отказа от употребления в качестве изначальной цели. В этих подходах нет ничего нового. В истории полно прецедентов: еще в 1920-х врачи не настаивали на отказе пациентов от опиоидов, пока те не были готовы. Лечение, основанное на минимизации вреда, вполне совместимо с подходами,