Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

организме. Под действием специального фермента – ароматазы – происходит превращение другого класса гормонов – андрогенов (которые вырабатываются почками и надпочечниками) – в эстрогены. Происходит это в жировой ткани, и чем больше ее в организме, тем более активен этот процесс. Именно поэтому ожирение считается фактором риска рака молочной железы. Существует специальный класс препаратов – ингибиторы ароматазы (например, Анастрозол), которые блокируют этот фермент и отключают механизм превращения андрогенов в эстрогены.

Похожей по механизму действия является гормонотерапия рака предстательной железы у мужчин, только там используют антиандрогены и те же самые агонисты рилизинг-гормон-рецепторов.

Другой по действию является гормонотерапия рака щитовидной железы.

Щитовидная железа продуцирует жизненно необходимые гормоны, а их уровень поддерживается центральной нервной системой. При недостатке гормонов в крови передняя доля гипофиза продуцирует тиреотропный гормон (ТТГ), который, воздействуя на специфические рецепторы, находящиеся на поверхности эпителиальных клеток щитовидной железы, стимулирует выработку ими гормонов щитовидной железы, а также их пролиферацию (причем эффект дозозависимый – чем больше время воздействия и выше концентрация, тем более выражен пролиферативный эффект). Разумеется, у пациентов, пролеченных от рака щитовидной железы, это может вызвать рецидив заболевания. Помимо этого гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидной железы), развивающийся после удаления щитовидной железы, вызывает большое количество серьезных осложнений и, в свою очередь, стимулирует выработку ТТГ. Чтобы устранить гипотиреоз, с одной стороны, а с другой – подавить выработку ТТГ, пациентам назначается искусственный гормон щитовидной железы – левотироксин. Таким образом, гормонотерапия при этом заболевании помимо снижения риска рецидива, сама по себе жизненно необходима.

Гормонотерапия также является первой линией терапии нейроэндокринных опухолей (используются аналоги Соматостатина) и в комбинированной терапии лимфом.

Гормонотерапия переносится намного легче, чем химиотерапия (при раке щитовидной железы практически никак не влияет на качество жизни), тем не менее имеет свои побочные действия. Это может быть наиболее заметно у пациентов с раком предстательной железы. Тем не менее эта терапия может обеспечивать длительную стабилизацию состояния при относительно удовлетворительной переносимости, а побочные действия могут быть компенсированы при назначении соответствующей терапии вместе с врачом-онкологом.

Контроль после проведенного лечения

Несмотря на проведенное радикальное лечение, онкологическое заболевание может вернуться. Это называется рецидив, и бывает он даже при изначально ранних стадиях, но значительно реже. Очень важно контролировать этот процесс, проводя повторные осмотры и контрольные обследования через определенные промежутки времени, для того чтобы иметь возможность зафиксировать его в самом начале.

Как правило, в течение первого года после проведенного лечения повторные осмотры проводятся раз в 3 месяца, затем переходят на более редкие посещения (раз в полгода) на протяжении следующих 2 лет и по 1 разу в год на протяжении еще 2 лет. Сегодня адекватным сроком наблюдения считается в среднем 5 лет, по результатам достижения которых можно считать пациента полностью выздоровевшим. Объем контрольных обследований определяется с учетом заболевания и стадии.

Рецидив бывает разных типов:

– локальный (продолженный рост опухолевых очагов в месте проведенного лечения – операции, облучения);

– локо-региональный рецидив вовлекает регионарные лимфатические узлы;

– отдаленный рецидив предполагает наличие метастазов.

От чего зависит частота рецидива?

– От стадии заболевания, на которой его диагностировали и лечили. Чем более распространенный процесс, тем выше вероятность рецидива. Однако даже при относительно благоприятных ситуациях, например, когда после операции при гистологическом исследовании даже нет поражения регионарных лимфатических узлов и тем более отдаленных метастазов, при определенных ситуациях показана послеоперационная химиотерапия. И даже это, увы, не гарантирует безрецидивного течения.

– От вида опухоли и ее строения. Некоторые заболевания, например, меланома, могут довольно легко распространяться по организму из-за очень слабых межклеточных связей. Особенно это опасно при неправильном удалении. Также имеют большое значение степень злокачественности и молекулярно-генетические особенности (например, гиперэкспрессия гена HER2 у пациенток с раком молочной железы).

– От вида проведенного лечения. Даже правильно выполненное современное лечение не гарантирует отсутствия рецидива. Иногда в процессе лечения выявляются трудности, которые могут иметь отдаленные последствия. Например, опухоль, находящаяся в непосредственной близости или подрастающая к магистральным сосудам, может быть удалена не полностью. Это не ошибка, так как это бывает крайне сложно предугадать, однако это будет ассоциировано с большей вероятностью рецидива.

– От индивидуальных особенностей организма пациента. Мы все разные, и процессы в наших телах протекают по-разному. Большое значение имеет общесоматический статус, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, состояние иммунной системы и проч.

Все это вовсе не значит, что нужно жить, как на пороховой бочке. Правильно пролеченный онкологический процесс на ранней стадии чаще всего может рассчитывать на длительную ремиссию. Вовремя обнаруженный и пролеченный рецидив может привести пациента к исходному состоянию, то есть к выздоровлению.

Паллиативная терапия

Паллиативная терапия – это вид лечения, направленный на улучшение жизни при невозможности радикального лечения. Паллиативной может быть как хирургическое лечение, лучевая терапия, так и химиотерапия. Несмотря на то что по своей сути паллиативная терапия не преследует цели продления жизни, исследования показывают, что пациенты, которым было начато раннее паллиативное лечение, в итоге жили дольше. Паллиативную терапию можно также сочетать с основным лечением, например, при раке легкого.

Многие неверно понимают это как «отказ в лечении» и, соответственно, воспринимают негативно. На самом деле паллиативная терапия – это лечение, просто направленное на совершенно другие цели. Это подразумевает более плотную работу с медперсоналом для достижения наилучшего качества жизни. Паллиативная терапия (от термина «укрывать») призвана уберечь, поддержать пациента в трудной ситуации, включая купирование боли, одышки и других проявлений дискомфорта.

Раздел 17

Путешествия

Автор: Наталья Васильева, анестезиолог-реаниматолог, педиатр, главный врач многопрофильной клиники

Здоровье в путешествиях

Он сказал: «Поехали!» – и махнул рукой… Стоп. Куда поехали?

Мы живем в такое время, когда анекдот про обязательный загранпаспорт в сумке во время похода в булочную практически перестает быть анекдотом. В мире длинных шенгенских виз и приоткрытых границ у нас появилась возможность путешествовать – были бы время и деньги. Но многие забывают об очень важном – о медицинской подготовке к путешествию. В этой главе мы попробуем определиться с тем, что нужно для путешествий, а чем можно пренебречь.

Аптечка

1. Вакцинация и химиопрофилактика

2. Доступ к медицинской помощи вдали от дома

3. Аптечка

Итак, аптечка путешественника. Отношение к аптечке у людей бывает весьма различным – одни тащат с собой чемодан таблеток, другие же не берут ничего. А