Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

Химиотерапия проводится по протоколу, в котором четко указаны препараты, дозы и кратность введения. Как правило, она проводится циклами (курсами), чтобы максимально эффективно поражать опухолевые клетки: за периодом лечения следует период восстановления, затем снова наступает период лечения и так далее. Пример цикла: химиотерапия в течение первых 2 дней, после чего дается 12 дней на восстановление. В данном примере цикл составляет 14 дней. Химиотерапевтическое лечение обычно состоит из нескольких циклов. Количество циклов и общее время лечения варьируется в зависимости от используемых лекарств, но большинство схем занимает от 3 до 6 месяцев. График зависит от типа рака и стадии, характера лечения (непосредственно лечение рака, контроль роста опухоли, облегчение симптомов), вида химиотерапии, индивидуальной реакции пациента на лечение.

Химиотерапия назначается перорально (в таблетированной форме), в виде инъекций, внутривенно (через периферический катетер или порт). Существуют и другие способы введения химиотерапевтических препаратов, которые используют непосредственно рядом с опухолью для более эффективного воздействия: в брюшную полость (внутрибрюшинная химиотерапия), в грудную полость (внутриплевральная химиотерапия), в полость мочевого пузыря (внутрипузырная химиотерапия), в эпидуральное пространство (интратекальная химиотерапия). При лечении некоторых видов рака кожи локально наносят кремы или гели, содержащие активные вещества лекарств. Химиопрепараты также могут вводиться в вену или артерию, которая непосредственно питает опухоль (регионарная химиотерапия).

Большинство химиопрепаратов вводится внутривенно. Для этого в современной медицине используются устройства длительного центрального венозного доступа – порты. Чаще всего химиотерапию можно проводить амбулаторно.

Схема химиотерапии подбирается, исходя из совокупности факторов: тип рака, стадия, общее состояние здоровья пациента в связи с другими заболеваниями (диабет, болезни сердца и сосудов), лечение, проведенное ранее, баланс преимуществ препарата и возможных побочных эффектов, цели и предпочтения пациента.

Химиотерапевтическое лечение проводится под постоянным наблюдением онколога, ему нужно регулярно сообщать об общем состоянии здоровья, проявлении побочных эффектов. Перед каждым курсом химиотерапии обязателен контроль показателей крови и ряда других параметров (например, ЭКГ). Для оценки эффективности химиотерапии проводится визуализация – МРТ, КТ или ПЭТ. Это необходимо также и для того, чтобы соответствующим образом скорректировать схему лечения.

Побочные эффекты химиотерапии

Химиотерапия не только уничтожает злокачественные клетки, замедляет их рост и деление, но и одновременно негативно влияет на здоровые клетки. Например, проявление таких побочных эффектов, как тошнота и рвота, выпадение волос, воспаление слизистых оболочек кишечника и полости рта вызвано повреждением быстроделящихся клеток, которые отвечают за рост волос, клеток эпителия кишечника и полости рта.

Побочные эффекты химиотерапии – это не навсегда. Большинство из них краткосрочны и исчезнут с окончанием лечения. Их можно контролировать, скорректировав образ жизни, и с помощью лекарств.

Побочные эффекты химиотерапевтических лекарств могут проявляться по-разному и зависят от вида препарата, общего здоровья и индивидуальных особенностей пациента.

Большинство побочных действий можно предупредить или значительно снизить риск возникновения тяжелых форм, если знать о некоторых правилах.

Например, выпадения волос можно полностью избежать или снизить интенсивность выпадения в большом количестве случаев, если использовать во время химиотерапии специальный шлем, охлаждающий кожу головы.

Также крайне важны вовремя выявленные изменения организма и их коррекция, например, анемия или нутритивная недостаточность, – факторы, осложняющие проведение химиотерапии и снижающие качество жизни.

Побочные эффекты не сигнализируют о том, насколько лечение эффективно. Независимо от их проявления или отсутствия, химиотерапия выполняет свою задачу: уничтожает опухолевые клетки. Задача пациента на данном этапе – получить все необходимое лечение и точно по графику, установленному химиотерапевтом или онкологом, а также сведения по купированию побочных действий на дому.

Распространенные (и краткосрочные) побочные эффекты химиотерапии:

– тошнота и рвота;

– диарея;

– запор;

– стоматит (язвы, эрозии слизистой оболочки полости рта);

– отеки;

– анемия;

– снижение или потеря аппетита;

– быстрая утомляемость, усталость;

– головокружение;

– потеря волос;

– изменения ногтей.

Справиться с побочными эффектами химиотерапии (а значит, продолжить/завершить курс лечения и снизить риск рецидива) помогает поддерживающая терапия.

Иммунотерапия

В последние годы в лечении онкологии происходит революция, где на помощь традиционной химиотерапии приходит более узконаправленное и эффективное лечение. Иммунотерапия – это новое слово в лечении онкологических заболеваний. В ее основе лежит более детальное понимание взаимодействия организма и опухоли.

Дело в том, что в организме каждого человека происходит постоянная борьба иммунной системы с опухолевыми клетками, и во многом появление злокачественной опухоли связано с дефектом иммунной системы. Используя специальные механизмы внутреннего контроля, опухолевые клетки приобретают способность «ускользать» от иммунной системы.

Ответ иммунной системы на опухоль представляет собой цепь реакций, где дефект одного из звеньев блокирует весь цикл. В целом этот цикл можно описать так:

– клетки опухоли экспрессируют антигены, которые в различной степени отличают опухоль от нормальной ткани;

– эти антигены захватываются и обрабатываются антигенпрезентирующими клетками, такими как дендритные клетки;

– далее антиген презентуется клеткам иммунной системы, в том числе Т– и В-лимфоцитам;

– иммунная система узнает и отвечает на эти антигены, в особенности за счет выработки цитотоксических Т-клеточных антигенспецифических ответов и развития иммунологической памяти;

– цитотоксические эффекторные Т-клетки перемещаются к опухоли и атакуют клетки, экспрессирующие антиген.

Множество опухолевых клеток уничтожается еще до появления клинических признаков рака, а некоторые опухоли находятся в состоянии равновесия с иммунной системой до тех пор, пока какое-либо событие не изменит баланс в ту или иную сторону. Однако опухолевые клетки адаптируются и меняются путем естественного отбора, чтобы ускользнуть от иммунного ответа.

Сегодня мы можем воздействовать на как минимум 2 звена, запуская этот цикл заново.

1) Анти-CTLA4 (Ипилимумаб) блокирует рецептор на мембране Т-лимфоцитов, который выключает активацию иммунитета. В нашем организме все сбалансировано, и если иммунная система будет «слишком активна», то начнет атаковать нормальные клетки организма – так возникают аутоиммунные заболевания. Данный препарат блокирует механизм «блокирования» иммунной системы, позволяя ей «раскрутить» противоопухолевый иммунитет и увеличить количество Т-лимфоцитов, которые будут атаковать опухоль.

2) Ингибиторы контрольных точек. Это моноклональное антитело, блокирующее рецепторы клеточной гибели PD1 (пембролизумаб, ниволумаб) и их лиганды PD-L1 (атезолизумаб, дурвалумаб). Активация рецепторов PD1 специальным лигандом, который находится на поверхности опухолевых клеток, запускает механизм клеточной гибели клеток иммунной системы. Этот механизм предусмотрен в норме для соблюдения баланса иммунитета, но используется опухолевыми клетками для «ускользания». Препараты этой группы блокируют этот механизм, позволяя иммунной системе снова видеть и атаковать опухолевые клетки.

Данная терапия сегодня активно изучается и используется в лечении метастатической меланомы, немелкоклеточного рака легких, рака мочевого пузыря, колоректального рака, лимфомы Ходжкина, карциномы Меркеля, рака головы и шеи, печени и в случае некоторых других опухолей в определенных обстоятельствах.

Но, к сожалению, пока она работает лишь