Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

Пациентам с колоректальным раком предлагается антиангиогенная терапия, направленная на блокирование процесса ангиогенеза – образования кровеносных сосудов опухоли. Для этих целей могут использоваться ингибиторы ангиогенеза Бевацизумаб, Регорафениб, Зив-афлиберцепт – вместе с химиотерапией или после нее (в качестве терапии второй линии), в зависимости от распространения метастазов.

Также при колоректальном раке (без мутации KRAS) могут быть эффективны ингибиторы эпидермального фактора роста, блокирующие гиперэкспрессию белка EGFR (рецептора эпидермального фактора роста).

Примерно в 50 % случаев у пациентов с диагнозом «меланома» выявляют мутации в гене BRAF. В таких случаях (при меланоме III и IV стадий и мутациях V600E и V600K в гене BRAF) может проводиться лечение BRAF-ингибиторами Дабрафениб и Вемурафениб. В этих же случаях может назначаться таргетная терапия MEK-ингибитором Траметинибом.

Как проводится таргетная терапия?

Длительность курса лечения и режим вводимых лекарств зависят от типа рака и его стадии, типа таргетной терапии и индивидуальной переносимости пациента. Довольно часто она проводится до прогрессирования или появления непереносимости.

Таргетная терапия может быть как внутривенная (при этом терапия обычно носит цикличный характер), так и пероральная (прием препаратов может проводиться каждый день).

Эффект таргетной терапии определяется результатами контрольных обследований, которые проводятся с определенными временными интервалами (от 4 недель до нескольких месяцев).

Побочные эффекты таргетной терапии

В отличие от химиотерапии, таргетная терапия не наносит существенного вреда здоровым клеткам – ее препараты нацелены на определенные клеточные мишени. Однако блокирование некоторых сигнальных путей распространяется на нормальные клетки и проводит к нарушениям их работы. Несмотря на это, таргетная терапия, как правило, переносится лучше, чем традиционная химиотерапия.

Побочные эффекты таргетной терапии зависят от вида вводимого препарата и его дозировки.

Наиболее часто встречаются следующие побочные эффекты:

– акнеподобные высыпания на коже (угревая сыпь);

– зуд, покраснение и сухость кожи лица;

– гиперчувствительность к УФ-излучению;

– структурные изменения волос и ногтей;

– выпадение волос на голове;

– появление трещин на кончиках пальцев рук;

– покалывание в пальцах рук, онемение;

– утолщение кожного покрова на пальцах рук и ног;

– изъявления на слизистой губ, рта;

– нарушение свертываемости крови и плохое заживление ран;

– нарушение функции печени;

– повышенное артериальное давление;

– боль в суставах;

– повышенная утомляемость;

– тошнота;

– диарея;

– лихорадка.

Важно понимать, что речь не идет об обязательном проявлении всех перечисленных побочных эффектов, и в каждой конкретной ситуации спектр и тяжесть побочных действий различные. Большинство побочных эффектов таргетной терапии проходят после окончания лечения.

Гормонотерапия

Гормональная терапия (эндокринотерапия) – это вид лекарственного (системного) лечения онкологических заболеваний, основанный на блокировании, устранении или добавлении гормонов с целью остановки роста опухолевых клеток.

Гормоны – это химические вещества, влияющие на обмен веществ, функции органов и тканей, включая их развитие и старение. Гормоны продуцируются железами внутренней секреции или эндокринными железами (такими как щитовидная железа, гипофиз, надпочечники, яичники у женщин, яички у мужчин) и поступают оттуда в кровь, через которую они переносятся к так называемым органам тканям-мишеням, определяя их функции, среди которых наиболее важная в рамках обсуждения развития онкологических заболеваний – пролиферация (деление).

Иными словами, гормоны в ряде случаев могут провоцировать опухолевый рост, и задача эндокринотерапии прекратить это влияние.

Гормонотерапия – это избирательное воздействие на процессы регуляции функций некоторых органов с целью выключения определенного звена в цепи реакций, результатом которых может быть стимулирование активности тканей-мишеней. При раке молочной железы мы говорим о воздействии эстрогенов на ткань молочной железы или, например, при раке щитовидной железы – о воздействии тиреотропного гормона (ТТГ), который стимулирует пролиферацию тироцитов – клеток щитовидной железы.

Это определяет то, что гормонотерапия применяется для лечения только тех опухолей, которые возникают в органах и тканях и регуляция которых осуществляется с помощью гормонов. В основном это рак щитовидной железы, молочной железы, предстательной железы, нейроэндокринные опухоли и лимфомы.

Гормональная терапия может быть использована отдельно в качестве основного лечения или в комбинации с другими видами лечения – хирургическим, лучевым, химиотерапевтическим.

Главным преимуществом гормонотерапии является то, что, в отличие от химиотерапии, не возникает прямого повреждения всех органов и тканей организма, она обладает достаточно хорошей переносимостью. Ряд ситуаций (например, щитовидная железа) требует пожизненной гормонотерапии, которая никак не отражается на качестве жизни и даже наоборот, необходима для его поддержания.

Недостатки этого метода:

– узкая область применения – гормонотерапия эффективна только для небольшого количества опухолей, соответственно, ее назначение при большинстве оставшихся опухолей не вызовет никакого эффекта;

– имеются свои, отличные от остальных методов лечения побочные действия, например, раннее наступление проявлений климакса у женщин вследствие «отключения» продукции и синтеза эстрогенов.

Рассмотрим в качестве примера женскую репродуктивную систему и гормонотерапию рака молочной железы.

Сегодня доказано, что избыточное воздействие эстрогенов – фактор риска рака молочной железы. Этот избыток может формироваться как за счет эндогенных (собственных гормонов), так и за счет потребления извне (заместительная гормонотерапия).

При развитии рака молочной железы в тех случаях, когда по данным иммуногистохимического исследования определяется гиперэкспрессия рецепторов эстрогенов и прогестеронов (люминальный А и люминальный В биологические подтипы рака молочной железы), мы точно знаем, что эстрогены будут стимулировать пролиферацию клеток опухоли (а следовательно, и ее рост). В других разделах мы уже подчеркивали, что рак молочной железы – это системное заболевание, когда даже на ранних стадиях в периферической крови определяются циркулирующие опухолевые клетки. Так вот, эстрогены будут воздействовать на те клетки рака молочной железы, которые могут находиться в других частях организма в виде неопределяемых микрометастазов, и стимулировать их пролиферацию, в результате чего они могут стать определяемыми метастазами.

В женском организме существует цикл гормонов, которые стимулируют деятельность органов-мишеней и выработку других гормонов. Деятельность этих различных органов внутренней секреции и продуцируемых ими гормонов определяет женскую репродуктивную функцию, менструальный цикл и изменения во время беременности и кормления грудью.

В связи с этим гормонотерапия рака молочной железы имеет несколько точек приложения:

– блокирование рецепторов клеток к циркулирующим в крови эстрогенам за счет так называемых антиэстрогенов. Для этого используется препарат Тамоксифен, который является селективным модулятором эстрогеновых рецепторов (SERM). С помощью этого препарата достигается невосприимчивость клеток, имеющих на своей поверхности рецепторы к эстрогену;

– другим методом гормонотерапии является выключение функции яичников. Это может быть достигнуто путем их непосредственного удаления или облучения (устаревшие методы), а также с помощью гормонотерапии с применением так называемых агонистов рилизинг-гормон-рецепторов. Эти препараты (например, Гозерелин) «выключают» центральное звено в головном мозге между гипоталамусом и гипофизом, которое стимулирует функцию яичников;

– несмотря на возможность выключения продукции эстрогенов яичниками, остается еще один путь их формирования в