Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

Виды дистанционной лучевой терапии

Сегодня во всем мире проводят 3D-конформную лучевую терапию. Что это означает?

Исторически лучевая терапия подразумевала прямое облучение, когда пучки проходили через все тело к опухоли в одном направлении и при этом одинаковую дозу получали как клетки опухоли, так и нормальные клетки перед и после нее. Причем облучение проходило полем, то есть квадратным или прямоугольным пучком по одной оси, в которое вмещалась опухоль. Чтобы защитить жизненно важные структуры, применяли специальные экраны, и это едва ли можно было назвать точным подведением дозы. Эта терапия сопровождалась большим количеством осложнений, причем тех, которые продолжались долгое время, вплоть до конца жизни.

В последующем по мере развития технологий стали доступны более точные системы планирования и доставки дозы, стали использовать лепестки – коллиматоры, что позволяло формировать поле под конфигурации опухоли и облучать ее с разных точек. Это позволило лучше охватывать опухоль, но все равно это не было оптимально.

3D-конформная лучевая терапия – «золотой стандарт» в лечении опухолей.

В дальнейшем начала появляться и сегодня уже стала «золотым стандартом» так называемая 3D-конформная лучевая терапия, которая с помощью специальных сложных вычислений «оконтуривает» опухоль в тканях и подводит пучки радиации с большого количества точек, обеспечивая максимальное подведение дозы к опухоли и распределение дозы между тканями с минимальным их повреждением, по возможности обходя критические структуры. Для этого используют сложные аппараты – линейные ускорители элементарных частиц, которые модулируют пучок радиации с помощью специальных листков – коллиматоров, а сам источник крутится вокруг пациента, подводя дозу с разных точек. Эта технология называется «модуляция интенсивности пучка» (IMRT). Есть и постоянно появляются новые технологические решения (Rapid-Arc, VMAT, IGRT), которые позволяют наиболее точно подводить дозу радиации, даже с учетом дыхательных движений, но и самые совершенные технологии не позволяют избежать облучения окружающих тканей, так как пучки пролетают на всем протяжении (пробег пучка) и воздействуют на все ткани на своем пути.

Возможным решением этой проблемы являются новые технологические решения, например, протонная терапия, которая, в отличие от классической лучевой терапии, использующей электроны, применяет другие частицы – протоны. Это позволяет высвобождать энергию в конкретной точке пути пучка и подводить дозу более точно, не повреждая ткани до и после опухоли. Однако эти технологии сложны, малодоступны и имеют другие препятствия, которые не позволяют использовать их рутинно. Пока нет убедительных исследований, свидетельствующих о том, что протонная терапия дает больше преимуществ.

Все это не осуществимо без сложных вычислений и других процессов, так что лучевая терапия невозможна без участия команды, включая медицинских физиков и инженеров, и проводится в специализированных центрах.

Брахитерапия

Брахитерапия – это иной метод лучевой терапии, дающий возможность работать в глубине тканей. В отличие от ускорителей частиц, которые производят направленный пучок энергии, брахитерапия использует излучатели, которые высвобождают энергию во всех направлениях, но неглубоко. Элементы, которые используются при брахитерапии, обладают малой проникающей способностью, что делает их ценными для работы в труднодоступных для дистанционной лучевой терапии местах.

Брахитерапия бывает внутриполостная, когда источник с помощью специальных устройств – интрастатов – вводится в полость на время и удаляется после окончания процедуры, и внутритканевая, когда излучающие радиацию иглы или зерна имплантируются в ткань опухоли под контролем УЗИ или компьютерной томографии и остаются там.

В ряде ситуаций сочетают дистанционную лучевую терапию и брахитерапию, например, при раке шейки матки, когда сначала проводится наружное облучение, а затем производится «дооблучение» тканей изнутри.

Дистанционная лучевая терапия не является системным лечением. Ее задача – локальный (местный) контроль. Тем не менее она может быть назначена и при метастатической болезни, например, при метастазах в головной мозг.

Системная лучевая терапия

Это вид лучевой терапии, при котором радиоактивный препарат вводится в системный кровоток пациента и воздействует на опухолевые клетки изнутри. Для этого используют изотопы различных веществ, которые участвуют в метаболизме тех тканей, где есть опухоль.

Примером системной лучевой терапии может быть радиойодтерапия, которая используется в лечении рака щитовидной железы.

Одной из основных функций щитовидной железы является продукция гормонов – тироксина, трийодтиронина (Т3, Т4) и тиреокальцитонина, которые регулируют основной обмен, участвуют в формировании костной ткани, метаболизме кальция и фосфора. Для производства этих гормонов требуется йод, поэтому клетки щитовидной железы активно захватывают этот элемент. Фактически весь йод, поступающий в организм, используется щитовидной железой. В тех случаях, когда для лечения рака щитовидной железы недостаточно хирургического лечения (прорастание опухолью капсулы железы, метастазы в лимфатических узлах и отдаленных органах), проводится радиойодтерапия. В организм пациента вводится препарат, содержащий радиоактивный изотоп йода 131. Оставшиеся опухолевые клетки после полного удаления щитовидной железы, будь то микроскопические участки или уже сформировавшиеся метастазы, точно так же, как и нормальная ткань щитовидной железы, накапливают йод. При этой терапии будет накапливаться изотоп йода, который будет избирательно и полностью уничтожать остаточную опухолевую ткань.

В каких случаях назначают лучевую терапию?

Лучевая терапия может использоваться как самостоятельный метод лечения (в основном это немеланомный рак кожи, начальные стадии рака голосовых складок, а также некоторые опухоли центральной нервной системы), но намного чаще в рамках комбинированного или комплексного лечения рака.

Лучевая терапия в большинстве случаев показана пациентам в рамках адьювантной или неоадьювантной терапии (до или после операции), а также при рецидивах заболевания. Например, при лечении опухолей головы и шеи ее назначают в комбинации с хирургическим лечением и химиотерапией.

Также лучевая терапия используется с целью облегчения боли и устранения риска патологического перелома костей при поражении, например, позвоночника. Подведение крупных фракций в короткие сроки способно купировать болевой синдром.

Лучевая терапия может проводиться отдельно, а также в сочетании с химиотерапией (химиолучевая терапия) и одновременно с гормональной терапией.

Химиотерапия

Химиотерапия используется для лечения множества видов рака. Ее комбинация с другими видами лечения зависит от типа заболевания, его стадии и общего состояния здоровья пациента.

Химиотерапия – это системный метод лечения рака с помощью цитостатических (противоопухолевых) препаратов. Химиотерапия останавливает рост и деление клеток опухоли, а также их распространение в здоровые ткани и органы.

Химиотерапия может назначаться на разных этапах лечения онкологического заболевания:

– до операции или лучевой терапии – с целью уменьшения размера опухоли (неоадъювантная);

– после операции – для полного уничтожения раковых клеток и профилактики рецидива (адъювантная);

– лечебная – в качестве самостоятельного вида лечения онкологических заболеваний;

– после основного курса химиотерапии – для профилактики рецидива (поддерживающая);

– для снижения выраженности симптомов и сохранения качества жизни;

– при метастатическом раке (паллиативная или симптоматическая).