Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

– ограничьте употребление алкогольных напитков. Помните, что на самом деле нет безопасной дозы употребления алкоголя;

– избегайте избыточного воздействия солнечных лучей, особенно это касается детей. Не ходите в солярий;

– рекомендация для женщин – кормите своего ребенка грудью, если это возможно. Грудное вскармливание снижает риск развития рака молочной железы; не используйте гормональную заместительную терапию в пери– и постменопаузальный период без крайней необходимости;

– помните о важности вакцинации детей против вируса папилломы человека и гепатита В;

– проходите организованный скрининг рака толстой кишки, молочной железы, шейки матки, рака легких.

(Примечание. К сожалению, последний пункт в РФ пока не представлен, но каждый может самостоятельно проконсультироваться с онкологом и принять решение об индивидуальном скрининге).

Скрининг рака

В последние годы в России, наконец, стали говорить о скрининге, но пока этот вопрос остается на уровне обсуждения, и организованного скрининга у нас нет. Более того, многие специалисты не до конца понимают, что такое скрининг и в чем его принципиальное отличие от ранней диагностики.

Скрининг рака – это мероприятия, направленные на выявление бессимптомного (доклинического) рака или предраковых состояний у условно здоровых людей, не предъявляющих никаких жалоб. С точки зрения организации, скрининг бывает двух видов – популяционный (централизованный, внедренный государством для всего населения определенной страны) и оппортунистический (не централизованный, организованный для отдельных лиц или групп, в том числе предлагаемый частными клиниками).

Скрининг всегда отдельный для каждого конкретного заболевания. Например, скрининг рака шейки матки или рака молочной железы – это 2 разных скрининга, которые могут быть представлены в конкретной стране как вместе, так и по отдельности, или не проводиться вовсе.

Необходимо помнить, что скрининг – это всегда баланс потенциальной пользы и потенциального риска. Даже у самого эффективного скрининга есть вред, который он приносит. Рассмотрим на примерах.

Пользой мы считаем выявление ранних форм рака, который мы можем излечить и который имеет смысл лечить на бессимптомной стадии. Дело в том, что разные типы рака развиваются с разной скоростью. Для наглядности в последнее время используется условное разделение опухолей на «черепах», «зайцев» и «птиц».

Опухоли-«черепахи» развиваются очень медленно и редко приводят к смерти. Например, рак предстательной железы, по данным аутопсий (вскрытий) мужчин в возрасте 80 лет и старше, умерших по другим причинам, выявлялся в более половины случаев. Эти мужчины не знали об этом заболевании и не имели никаких жалоб, связанных с ним. Если бы мы выявили рак предстательной железы у каждого из них, мы бы проводили диагностические (часто травматичные) манипуляции и не менее травматичное лечение (операции, лучевая терапия, гормонотерапия), которое сопряжено с рисками и осложнениями. Это не говорит о том, что при наличии жалоб не нужно ничего делать. Вспомните, мы говорим о скрининге, когда жалоб нет.

В разных странах проводился и исследовался скрининг рака предстательной железы с помощью анализа крови на онкомаркер ПСА (простатический специфический антиген). Были систематизированы 2 самых крупных клинических исследования, посвященных этому: американское исследование PLCO и европейское ERSPC, в которых приняло участие несколько сотен тысяч пациентов. Вывод: для того чтобы предотвратить 1 (одну!!!) смерть от рака предстательной железы, нужно подвергнуть скринингу 1000 человек (в рамках исследования в возрасте от 55 до 69 лет), что приведет к тому, что 100–120 мужчин получат ложноположительный результат, который приведет к биопсии (имеющей свои осложнения), а еще у 110 мужчин будет диагностирован рак предстательной железы, в результате которого около 50 мужчин получат осложнения (29 мужчин будут страдать эректильной дисфункцией, а 19 – неконтролируемым мочеиспусканием). Тем не менее это все равно снижает смертность от рака предстательной железы в ряде исследований, в связи с чем предлагается обсуждать с каждым мужчиной индивидуально, хочет ли он участвовать в таком виде скрининга или нет.

Вернемся к нашим сравнениям. Другой крайностью будут опухоли-«птицы». Это те виды злокачественных опухолей, которые мы «не успеем поймать». Они быстро развиваются и трудно поддаются лечению. Например, рак поджелудочной железы. Сегодня нет вида исследования, которое могло бы предсказать появление этого относительно редкого (около 3 % от всех онкологических заболеваний) вида рака и использоваться в качестве скрининга. Выполнение таких исследований, как УЗИ брюшной полости или более сложных исследований всем даже раз в год не будет эффективно. Стоит ли выполнять их более часто? Насколько часто? Представьте себе, что вам говорят о необходимости, например, каждые 3 месяца проходить УЗИ, а лучше КТ брюшной полости. Подумайте, какой объем финансирования, выделенного на здравоохранение, то есть лечение всех людей от всех болезней, будет тратиться на эти мероприятия. А сколько вреда будет от этого? Притом нужно помнить, что рак поджелудочной железы – это быстропрогрессирующее заболевание. Таким образом, с помощью современной науки мы точно понимаем, что такой скрининг принесет намного больше вреда, чем пользы.

Скрининг эффективен при выявлении опухолей-«зайцев» – тех, которые мы можем вовремя поймать, лечение которых будет приносить больше пользы, чем вреда. Как определить эффективность? Внедрение скрининга всегда ассоциировано с увеличением заболеваемости. Это связано, в первую очередь, с большей выявляемостью. Поэтому единственным адекватным показателем эффективности скрининга может быть только снижение смертности, как связанной с конкретным заболеванием, на которое направлен скрининг, так и общей.

Поэтому сегодня есть очень ограниченное количество эффективных скринингов – это скрининг рака молочной железы, шейки матки, легких и толстой кишки, что нашло свое отражение в рекомендациях МАИР по профилактике рака (см. выше). Скрининг – это сложное и дорогостоящее мероприятие, которое не только выявляет заболевание; это отлаженная цепочка всех дальнейших действий, включая последующую диагностику и лечение. Он проводится в большинстве стран с хорошо развитой медициной и спасает жизни.

Хорошей демонстрацией эффективности скрининга в сравнении с его отсутствием является тот факт, что скрининг рака шейки матки показал значительное (в разы) снижение смертности от этого заболевания в тех странах, где скрининг работает (США, скандинавские страны). Там рак шейки матки практически не встречается на поздних стадиях и считается контролируемым заболеванием. В нашей стране, к сожалению, скрининга рака шейки матки нет, и, согласно официальной статистике, наблюдается постоянный рост заболеваемости и смертности, а выявляемость на запущенных (3 и 4) стадиях на 2016 г. составила 32,9 %. К сожалению, рак шейки матки в России сегодня является самой частой причиной смерти молодых женщин.

Скрининг четко определяет возраст его начала и завершения, то есть тот, в котором он будет наиболее эффективен и наименее вреден. Сегодня мы можем твердо