Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

Итак, пресбиопия рано или поздно появляется у каждого жителя нашей планеты. Этим фактом, конечно, успешно пользуются авторы различных методик упражнений для глаз, производители БАДов, капель для глаз, глазных тренажеров, народные целители и оккультные маги. Интернет по сей день пестрит многообразием предложений на эту тему, попутно обвиняя врачей-офтальмологов всей планеты во всеобщем заговоре. Так вот, заявляю со всей ответственностью: на сегодняшний день никакой профилактики пресбиопии не существует! Существуют способы коррекции этого состояния. Какие – разбираемся дальше.

Коррекция пресбиопии

Очки – самый простой и легкий вариант коррекции пресбиопии. Современные персонализированные дизайны линз с моно– и мультифокальной оптикой (прогрессивные или офисные дизайны) позволяют адаптировать человека ко всем его привычным потребностям в социально-деловой сфере. Кроме того, созданы специальные дизайны мультифокальных контактных линз, что, несомненно, имеет свои плюсы в сфере спорта и активного отдыха.

Хирургия – более радикальный метод коррекции пресбиопии. На сегодняшний день существует несколько разновидностей операций. Среди современных лазерных операций наиболее популярной считается создание методики моно-вижн, когда ведущий глаз видит хорошо вдаль, а на неведущем при помощи лазерной операции создают близорукость слабой степени (порядка -1.5 Дптр), чтоб этот неведущий глаз человек использовал для близи. Таким образом, мозг автоматически выбирает, каким глазом смотреть в зависимости от поставленных перед ним задач. Поскольку с этим может справиться далеко не каждый мозг, перед операций проводят имитацию этого варианта хирургической коррекции при помощи контактных линз. Другие разновидности лазерных вмешательств (PresbyLASIK, IntraCor, имплантация специальных роговичных диафрагм Inlay) на сегодняшний день широкого применения в практике не нашли. В последние годы набирает популярность имплантация специальных мультифокальных факичных линз, когда через маленький наружный разрез внутрь глаза перед хрусталиком помещается специальная тонкая мультифокальная линза. Уже с возникновением катаракты (помутнение хрусталика) эта линза вместе с помутневшим хрусталиком удаляется из глаза, а внутрь глаза имплантируется искусственный хрусталик (интраокулярная линза, ИОЛ). Но для этой методики есть свои анатомические противопоказания – недостаточный объем между радужкой и хрусталиком, куда как раз эта линза и имплантируется.

Наиболее популярным методом хирургической коррекции пресбиопии на сегодняшний день считается имплантация мультифокального искусственного хрусталика. При этом методе удаляется свой родной, пусть и прозрачный, но вместе с тем уже несостоятельный (почему в принципе и возникает пресбиопия) хрусталик, а вместо него имплантируется специальная интраокулярная линза (ИОЛ) (уже созданы трифокальные ИОЛ, позволяющие видеть хорошо на всех трех расстояниях – близь, средняя и дальняя дистанции).

В общем, на сегодняшний день существует множество вариантов коррекции зрения у людей среднего возраста. И, учитывая скорость, с которой развивается научный медицинский прогресс, это далеко не последнее, что нас ждет в ближайшем будущем.

Синдром сухого глаза

Описывая глазные проблемы, возникающие у людей среднего возраста, конечно же, нельзя умолчать о такой распространенной проблеме, как синдром сухого глаза. Негласно это состояние наряду с компьютерным зрительным синдромом зовется болезнью XXI века.

Синдром сухого глаза (ССГ) – это состояние, характеризующееся снижением количества и/или качества производимой организмом слезной жидкости (слезы). На поверхности глаза слезная жидкость формирует слезную пленку, которая выполняет ряд важных функций в глазу: питательную (в слезе содержатся микроэлементы, питающие наружную оболочку газа), защитную (создание защитного барьера от окружающей среды, механическое вымывание инородных частиц с глазной поверхности) и оптическую функцию (обеспечение четкого зрения). Слезная жидкость, или слеза, – стерильная, прозрачная, слабощелочная (рН 7.0–7.4) жидкость, на 99 % она состоит из воды и на 1 % – из органических (иммуноглобулины, лизоцим) и неорганических (соли натрия, магния, кальция) веществ. В ее образовании участвуют несколько групп слезных желез. Главная (она же самая большая) слезная железа располагается под верхне-наружным краем глазницы и обеспечивает «рефлекторную» продукцию слезы в ответ на раздражение (попадание инородных частиц в глаза) или на эмоциональную реакцию человека (слезы счастья, например). Также существует ряд добавочных слезных желез, участвующих в формировании «базальной» секреции: железы Вольфринга и Краузе (располагаются в конъюнктиве хрящей век), бокаловидные клетки конъюнктивы (больше всего их в слезном мясце), крипты Генле (в конъюнктивальных складках), железы Манца (в конъюнктиве вокруг роговицы), мейбомиевы железы (в толще хрящей век), сальные железы Цейса и потовые железы Молля (в области волосяных фолликулов ресниц). Образующаяся слезная жидкость, омывая поверхность глаза, оттекает к внутреннему углу глаза к слезным точкам, затем посредством мигательных движений век активируется «насосная» функция слезных канальцев, и слеза по ним попадает в слезный мешок, а через слезно-носовой канал – в полость носа.

Когда слез много (например, во время плача), дренажная система глаза не справляется с их оттоком в полость носа, и слезы начинают вытекать непосредственно из глаз (вот почему, когда мы плачем, неизбежно начинаем шмыгать носом).

Вернемся непосредственно к слезной пленке (помним, слезная жидкость на поверхности глаза образует защитную слезную пленку). Это пленка состоит из трех слоев:

1 – липидный (самый поверхностный слой);

2 – водянистый (средний слой);

3 – муциновый (внутренний слой).

Липипидный слой продуцируется мейбомиевыми железами, железами Молля и Цейса, образует защитный барьер и препятствует испарению подлежащего водянистого слоя. Кроме того, этот слой способствует улучшению оптических свойств роговицы. Недостаточность этого слоя может способствовать повышенной испаряемости слезы.

Водянистый слой образуется слезными железами Вольфринга и Краузе, отвечает за доставку кислорода, питательных веществ к глазной поверхности, удаляет продукты жизнедеятельности и отмершие клетки, обеспечивает антибактериальную защиту за счет содержащихся в нем иммуноглобулинов, лизоцима, лактоферрина, удаляет инородные частицы с поверхности глаза.

В производстве муцинового (внутреннего слизистого) слоя участвуют бокаловидные клетки, крипты Генле и железы Манца. За счет гидрофильных свойств этот слой позволяет удерживать слезную пленку на поверхности глаза. Дефицит этого слоя также способствует повышенной испаряемости слезы.

Таким образом, в основе патогенеза (механизма действия) ССГ лежит:

1) недостаточная секреция слезной железы;

2) несостоятельность слезной пленки на поверхности глаза;

3) сочетание вышеперечисленных двух факторов.

Причинами возникновения ССГ могут быть

– возраст. Сухость в глазах – часть естественного процесса старения. Большинство людей среднего и старшего возраста испытывают симптомы сухости в той или иной степени проявления;

– пол. Женщины чаще подвержены проявлениям ССГ в связи с гормональными изменениями в организме (прием оральных контрацептивов, беременность, менопауза);

– прием некоторых лекарственных средств (пероральные контрацептивы, кортикостероиды, цитостатики, антигистаминные, противоотечные, гипотензивные препараты, антидепрессанты и др.) может способствовать снижению секреции слезы;

– сопутствующие заболевания. В первую очередь, речь, конечно же, идет о синдроме Шегрена – хроническом аутоиммунном заболевании, поражающем преимущественно