Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

Лучевая диагностика, начинающаяся от простой рентгенографии и доходящая до сложных и высокоточных методов диагностики, КТ и МРТ с разными видами контрастирования, позволяет провести «тщательное расследование». Она позволяет зафиксировать размеры подозрительных образований, оценить их, а также провести оценку в динамике. Эти исследования дают возможность отслеживать результаты лечения по системе RECIST 1.1, что служит мировым стандартом в оценке лечения онкологических заболеваний.

Радионуклидная диагностика, включающая сцинтиграфию и ПЭТ-КТ, основана на накоплении определенными тканями радиофармпрепаратов (радиоактивных изотопов, соединенных с разными веществами), что позволяет провести анализ «активности» ткани и отнести ее к опухолевой.

Морфологическая диагностика

Для установления окончательного диаг-ноза онкологического заболевания всегда, когда это возможно, требуется выполнение биопсии с целью верификации – установления факта и вида онкологического заболевания. Самый распространенный и информативный метод – гистологическое исследование. Материал для выполнения гистологического исследования обычно получают во время биопсии, а также операции. При невозможности (или нецелесообразности) проведения гистологического исследования может быть проведено цитологическое исследование клеточного состава материалов, нанесенных на стекло в виде мазков.

В этом смысле биопсия может быть проведена разными способами.

– Инцизионная (кор-биопсия) с помощью специальной толстой иглы, которая берет кусочек (столбик) ткани. Например, кор-биопсия опухоли молочной железы. В стерильных условиях, чаще под контролем УЗИ, производится забор нескольких столбиков ткани, которые помещаются в буферный раствор формалина и отправляются на гистологическое исследование.

Инцизионной биопсией также можно считать взятие фрагментов опухоли во время операции, например, биопсия опухоли полости рта с помощью специального инструмента.

– Эксцизионная биопсия предполагает забор всего участка на исследование, например, взятие целого подозрительного лимфатического узла или полное иссечение кожной опухоли.

– Тонкоигольная аспирационная биопсия является видом эксцизионной биопсии, когда тонкая игла (часто под контролем УЗИ) вводится в подозрительный участок и с помощью оттягивания поршня шприца внутри создается отрицательное давление, которое засасывает клетки внутрь шприца. Материал наносят на стекло и отправляют на цитологическое исследование. Так, например, проводится биопсия подозрительных образований щитовидной железы.

В ряде случаев требуется более детальное исследование, направленное на выявление особых мишеней, иммуногистохимическое исследование (ИГХ) или молекулярно-генетическое исследование. Такое исследование также необходимо для более точного установления диагноза, когда это невозможно сделать при помощи обычного гистологического исследования.

Лечение рака

В лечении онкологических заболеваний принципиально выделяют 3 основных подхода:

– хирургическое лечение;

– лекарственное;

– лучевое.

Лекарственное лечение включает в себя традиционную химиотерапию, таргетную или биотерапию, иммунотерапию и гормонотерапию.

Как правило, проводится комбинированное лечение с применением разных методов на разных этапах. Во многих ситуациях для решения оптимальной последовательности с учетом особенностей каждого конкретного пациента во всем мире применяется концепция мультидисциплинарного подхода (консилиума), когда привлекаются специалисты смежных областей. Как правило, в обсуждении участвуют онколог, отвечающий за лекарственную терапию и являющийся основным координатором лечебного процесса, хирург и радиотерапевт. Также в случае необходимости привлекаются другие специалисты: патоморфолог, кардиолог, невролог, нутрициолог (специалист по клиническому питанию), альголог (специалист по лечению боли), реабилитолог, психолог и прочие специалисты, которые необходимы для того, чтобы учесть все нюансы и потребности пациента.

Подробнее о каждом методе лечения ниже.

Хирургическое лечение

Хирургия в той или иной форме используется почти во всех случаях, связанных с онкологическими заболеваниями:

– профилактика. У пациентов с высоким риском развития рака той или иной локализации могут выполняться профилактические операции (например, профилактическая мастэктомия при выявлении мутации в генах BRCA 1 и 2);

– диагностика. Ряд ситуаций требует выполнения диагностических операций, например, атипическая резекция легкого (при невозможности проведения биопсии другими методами) или лапароскопическая биопсия органов брюшной полости. Зачастую диагностическая операция может оказаться в итоге лечебной за счет того, что будет удалено все образование;

– стадирование. В некоторых ситуациях только с помощью хирургического этапа можно понять истинную стадию заболевания, так как другие методы не позволяют это выполнить. Например, при меланоме необходима операция – широкое иссечение, после чего проводится гистологическое исследование, и по степени глубины прорастания определяется стадия и диктуются необходимые дальнейшие действия;

– лечение. Хирургия – один из основных методов лечения онкологических заболеваний. По сути, в большинстве случаев только оперативное удаление опухоли может привести к излечению (за исключением лимфом, лейкозов и некоторых высокочувствительных к химиотерапии видов рака). Подходы к удалению каждого типа рака определяются в зависимости от стадии, расположения, состояния пациента и возможностей лечебного учреждения, но они постепенно меняются. Расширенные калечащие резекции уходят в прошлое и все чаще заменяются миниинвазивными и органосохраняющими операциями. Тем не менее всегда следует соблюдать принципы абластики и антибластики, по аналогии с асептикой и антисептикой, то есть препятствовать распространению опухолевых клеток на здоровые участки операционной раны, в связи с чем опухоль всегда, когда это возможно, удаляется в блоке тканей, без дробления и кускования.

Ключевые типы операции включают вмешательство на первичной опухоли вместе с пораженным органом или его частью и регионарных лимфатических узлах. Различают эктомии – удаление органа (например, мастэктомия, гастрэктомия) или резекция – удаление части органа (радикальная резекция молочной железы, дистальная субтотальная резекция желудка). Операции на лимфатических узлах называются лимфодиссекциями или лимфаденэктомиями и указывается зона или тип (например, радикальная шейная лимфаденэктомия).

– Паллиативная хирургия. Даже в тех случаях, когда речь не идет о возможном излечении, некоторые операции могут быть необходимы для продления жизни и улучшения ее качества. Например, наложение обходного анастомоза: когда опухоль кишки не позволяет проходить кишечному содержимому и не может быть удалена: может быть наложено обходное соединение между приводящим и отводящим фрагментами кишки.

Лучевая терапия

Лучевая терапия (радиотерапия) – метод лечения онкологических заболеваний, основанный на воздействии на опухолевые клетки радиации с использованием специальных излучателей или путем введения в организм радиоактивных веществ (системная лучевая терапия).

Принципиально лучевая терапия разделяется на дистанционную лучевую терапию, когда источник радиации находится на удалении, брахитерапию – методы локального воздействия, когда источник радиации вводится в полый орган (внутриполостная ЛТ) или вводится в ткань опухоли (внутритканевая ЛТ) и на системную радиотерапию, о которой стоит говорить отдельно.

Очень важно понимать, что лучевая терапия в большинстве случаев (за исключением системной радиотерапии) – это метод локального воздействия, которое проводится на определенную область. Она, как правило, не оказывает системного действия на весь организм, как химиотерапия.

Благодаря направленному и максимальному воздействию радиации разрушается ДНК клеток опухоли, прекращается их деление и рост, клетки погибают.

К сожалению, при этом неизбежно страдают клетки, которые находятся рядом с опухолью, а это могут быть жизненно важные структуры, такие как сердце и крупные сосуды, спинной мозг и т. д. Задача современной лучевой терапии