Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

1. Женщины старше 25 лет. Во всем мире рак шейки матки становится управляемым заболеванием за счет эффективного скрининга. Достаточно сходить к гинекологу и сделать простой анализ – ПАП-тест (мазок на цитологию по Папаниколау), а тем, кто старше 30 лет, еще и тест на ВПЧ (вирус папилломы человека). Если уже сделали, и все было хорошо, то вспомните, как давно это было, – рекомендовано повторять анализы каждые 3 года и так до наступления 65-летнего возраста. Если будут выявлены изменения, доктор скажет вам, что нужно с этим делать и как часто приходить на повторные обследования.

2. Женщины в возрасте 40–50 лет. Посетите онколога или маммолога для того, чтобы принять решение о начале скрининга рака молочной железы – в этом возрастном диапазоне решение должно приниматься самостоятельно: есть потенциальная польза, но и потенциальный вред. А вот в возрасте более 50 лет в большинстве стран рекомендовано выполнять маммографию ежегодно или раз в 2 года. Это позволяет выявлять рак молочной железы на ранней стадии, а значит, вылечивать его.

3. Мужчины и женщины старше 50 лет. Рак толстой кишки – полностью профилактируемое заболевание, если проводить скрининг, т. е. выполнять колоноскопию раз в 10 лет. Существуют другие способы скрининга, например, сигмоидоскопия раз в 5 лет и ежегодно iFOBT – тест на определение скрытой крови в кале или КТ-колонография раз в 5 лет. Эти мероприятия работают до достижения 75-летнего возраста. Об оптимальном варианте скрининга лучше поговорить с врачом.

4. Мужчины и женщины старше 55 лет, которые курят или курили более 30 лет по 1 пачке в день или эквивалентно, а также те из них, кто бросил менее 15 лет назад, – ежегодное проведение низкодозной КТ грудной клетки (простого и относительно безопасного метода диагностики) может спасти от рака легких, обнаружив его на ранней стадии. Рентгенография и тем более флюорография не могут быть альтернативой – это не работает.

Естественно, есть более широкие показания для этих и многих других видов диагностики, о чем вам подробно расскажет врач. Особенно это может касаться тех, у кого в семье есть случаи онкологических заболеваний у родственников первой и второй линий.

К сожалению, под видом превентивной диагностики рака, в рамках так называемых чекапов, часто предлагаются дорогие и зачастую небезопасные исследования, не имеющие никакого практического смысла. Если у вас нет никаких жалоб и подозрений и вы решили просто провериться, вот список исследований, которые делать не следует.

1. Онкомаркеры. Нет универсального опухолевого биомаркера, который можно найти при любом виде рака. Онкомаркеры неспецифичны – могут повышаться при отсутствии опухоли и могут быть в норме при наличии рака. Онкомаркеры никогда не используются для первичной диагностики. Их основное применение – уточняющая диагностика и контроль за проводимой терапией, а также, в ряде случаев, контроль после проведенного лечения.

2. МРТ всего тела. По сути сумма отдельных МР-исследований разных частей тела, которая часто предлагается в рамках чекапа. Данное исследование по целому ряду технических причин не может быть качественно выполнено за час-полтора. МРТ – сложный и дорогой метод обследования, который не показал никакой пользы в скрининге здорового населения. Он не может в таком режиме выявлять большинство онкозаболеваний. Одна из целей назначения такого исследования – найти и лечить у вас целый ряд малозначимых явлений и состояний, зачастую не требующих никакого лечения. По тем же причинам не следует без показаний в рамках чекапа проводить КТ всего тела и ПЭТ-КТ.

3. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, как это ни печально, назначенное без каких-либо причин, не обладает никакой диагностической ценностью с точки зрения скрининга рака.

4. Эндоскопические исследования без причин лицам младше 45–50 лет. Если вы молоды, полны сил и вас ничто не беспокоит – не соглашайтесь на их проведение. Нет никаких данных, указывающих на необходимость скрининговой гастроскопии и колоноскопии в молодом возрасте (за исключением случаев семейной истории, в которых важно проконсультироваться с онкологом для возможного расширения показаний).

Но стоит четко понимать разницу между скринингом и ранней диагностикой. Все вышеописанное справедливо для скрининга, то есть когда нет никаких жалоб. В случае если имеются жалобы, которые могут быть характерны для онкологических заболеваний, необходимо обратиться к врачу, как можно быстрее провести диагностические исследования и выявить причину жалоб – это будет называться ранней диагностикой.

Какие жалобы могут быть выявлены при онкологических заболеваниях?

Некоторые виды онкологических заболеваний могут протекать бессимптомно, особенно на ранних стадиях. Однако большинство из них все же могут иметь ранние признаки:

– длительно не заживающие язвы или белесые участки уплотнения на слизистой полости рта;

– частые носовые кровотечения, появление гнусавости или заложенности уха и снижения слуха на одной стороне;

– появление стойкой охриплости голоса;

– узловатое уплотнение в молочной железе, асимметрия, «втянутость» соска или кожи на определенном участке;

– кровянистые выделения из половых путей вне периода менструации или после полового акта;

– кровянистые или слизистые выделения с каловыми массами, а также изменение частоты опорожнения кишечника вместе с потерей веса;

– боли в верхней половине живота, чувство быстрого насыщения или потеря аппетита вместе с потерей веса;

– примесь крови в моче;

– изменение или увеличение родинки;

– появление плотной опухоли мягких тканей;

– увеличение и спаянность между собой лимфатических узлов;

– стойкая беспричинная потеря веса;

– у мужчин затрудненное и болезненное мочеиспускание, частые ночные позывы к мочеиспусканию, увеличение одного яичка.

Каждое из этих проявлений – причина для обращения к врачу. Это еще не означает наличия злокачественного образования, но служит сигналом для проверки.

Методы диагностики онкологических заболеваний

Осмотр пациента – это необходимый первичный этап диагностического процесса. Осмотр кожи, полости рта и ротоглотки, аускультация легких и сердца, пальпация живота, щитовидной железы, периферических лимфоузлов абсолютно необходимы для оценки состояния и планирования дальнейших диагностических исследований.

Лабораторная диагностика позволит оценить состояние периферической крови, определить количество важнейших ее элементов и наличие таких состояний, как анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Оценка функции печени, почек, уровня белковых фракций особенно важна в процессе лечения. В ряде случаев для оценки эффективности лечения важно определить уровень онкомаркеров.

Ультразвуковая диагностика позволяет оценить состояние органов брюшной полости и забрюшинного пространства, периферические лимфатические узлы, молочные железы, щитовидную железу, а также определить наличие свободной жидкости в полостях. Под контролем ультразвука возможно выполнить биопсию, а также пунктировать брюшную и плевральную полости в случае наличия в них жидкости.

Эндоскопическая диагностика позволяет оценить состояние желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей. С помощью специального инструмента (эндоскопа) проводится внутреннее исследование стенок органов и при обнаружении патологии выполняется биопсия. Современные аппараты позволяют совместить эндоскопию