Неврозы: клиника, профилактика, лечение - Михаил Ефимович Литвак

ее уже неоднократно обследовали в соматических стационарах. Ничего существенного в ее состоянии после последнего обследования не произошло. Нам удалось расшифровать психогенную природу болезни. Через три недели наступило значительное улучшение, вскоре вес больной достиг 42 килограммов, появились месячные. Проведенное после лечения параклиническое обследование дало нормальные результаты.

Больная Б., 58 лет, врач, поступила в клинику в субдепрессивном состоянии. Больной себя считала в течение четырех лет. Заболела после смерти мужа. Была выявлена язвенная болезнь, по поводу которой в течение двух лет она лечилась у терапевта. Постепенно жалобы на боли в желудочно-кишечном тракте ушли на второй план, а основной симптоматикой стало субдепрессивное состояние. В структуре ее переживаний были мысли о возможном переходе язвы в рак. Она просила провести параклиническое обследование. После сеанса разъяснительной психотерапии мы договорились, что обследование проведем после выхода из депрессии, а пока я буду лечить ее так, как будто язва у нее есть. Депрессия довольно быстро пошла на убыль. Язва никак себя не проявляла, а я ограничился только назначением диеты. Больная стала просить провести обследование на «всякий случай». Я «тянул» как мог. Через три недели мы провели фиброгастроскопию, которая выявила рубцующуюся(!) язву двенадцатиперстной кишки. Далее я вынужден был вызвать терапевта, который назначил довольно сложное лечение. Я не смог убедить терапевта не назначать его. Пришлось больной тратиться на дефицитные препараты, тревога ее усилилась, появились сердцебиения. Она стала настаивать на консультации у эндокринолога. Было проведено тщательное обследование щитовидной железы (гормональный профиль, изотопное исследование и пунктирование подозрительного узла). Патологии, требующей специального лечения, выявлено не было. На обследование ушло три недели. Но за это время тревога и подавленность усилились. В конечном итоге все закончилось благополучно. Этот случай наглядно показывает возможности разъяснительной психотерапии и последствия, если эффекта достичь не удается.

Переоценка тяжести своего заболевания при соматической патологии чаще всего возникает у тревожно-мнительных личностей. В этих случаях после выздоровления следует проводить психокоррекционные мероприятия с использованием более сложных методик личностно-ориентированной психотерапии. Важно подчеркнуть, что рациональная психотерапия не влияет на психопатологический синдром. И если наблюдается ипохондрическое развитие личности, которое часто сопровождается легкой соматической патологией, необходимо вмешательство профессионала-психотерапевта.

Недооценка тяжести болезни может дойти до анозогнозии. Этот феномен встречается не так редко. Кстати, ранее он культивировался у нас довольно широко (в литературе, кинофильмах). Вспомните комическую фигуру врача, которого обманывали, убегая недолеченными из стационаров. Полубольные люди совершали военные и трудовые подвиги, тогда как в реальной жизни их подражатели заканчивали свой путь на смертном одре, в лучшем случае – в реанимационной палате.

В таких случаях больных следует как-то напугать, что не так просто.

Больная В., 53 лет, лежала в терапевтической клинике с диагнозом инфаркт миокарда. Болевой синдром был быстро снят, чувствовала себя хорошо, но назначенного ей постельного режима она не соблюдала и родственникам по секрету сообщила, что инфаркта у нее нет. Просто ей по блату поставили этот диагноз, чтобы можно было выдать на большой срок больничный лист после выписки из больницы, да и в больнице можно будет продержать подольше. И действительно, лечащий врач именно это ей и сказал, так как хотел ее «успокоить», т. е. перевел чрезмерную реакцию в облегченную. «Из огня да в полымя». Больная грубо нарушала двигательный режим, что привело к развитию повторного инфаркта.

Разъяснительная психотерапия в качестве самостоятельной методики выделена В.М. Бехтеревым. Как справедливо указывает Д.В. Панков (1985), каждая беседа врача с больным имеет элементы такой методики, а при профилактических мероприятиях она приобретает решающее значение. Авторы статей в научно-популярных медицинских журналах, хотят они этого или не хотят, проводят разъяснительную психотерапию. И если такие статьи пишутся без учета требований данной методики, они могут вызвать антипсихотерапевтический эффект. Поскольку средства массовой информации зачастую довольно безграмотно подают медицинские сведения, вред такой «пропаганды» трудно переоценить. Так, после телесеансов Кашпировского в нашу клинику поступили его многочисленные жертвы.

Разъяснительная психотерапия должна использоваться для рассеивания всевозможных предрассудков у населения. Так например, правильно проведенная кампания разъяснительной психотерапии по поводу течения инфарктов миокарда сыграла свою роль в снижении смертности от этого тяжелого заболевания, ибо у населения в то время было представление, что инфаркт миокарда обычно приводит к инвалидности или неполноценной жизни, а третий инфаркт – обязательно к смерти. К сожалению, неграмотное ее применение приводит к популяризации альтернативной медицины в наихудших ее вариантах.

Еще одна область применения разъяснительной психотерапии – борьба с натрогенными заболеваниями. Те же задачи стоят и перед рациональной психотерапией: основное отличие состоит в том, что разъяснительная психотерапия опирается в основном на дидактические принципы, а рациональная – на законы логики (Д.В. Панков, 1985). Разъяснительная психотерапия может проводиться с большой группой больных (лекции, информационные листы, стенгазеты и пр.). Рациональная психотерапия проводится во время дискуссии с больным один на один после того, как пациент изучил законы формальной логики. Рациональная психотерапия может быть использована как этап подготовки пациента к более сложным психотерапевтическим методикам личностно-ориентированных направлений.

Чтобы работа шла успешно, необходимо знать, что объяснять, а главное, знать как это делать, т. е. действовать, опираясь не на здравый смысл, а на определенные правила. Прежде всего необходимо объяснить патогенез заболевания, т. е. рассказать больному, что происходит в его организме, когда возникает тот или иной симптом, показать его защитное значение. Так например, высокая температура необходима для того, чтобы организм боролся с инфекцией, ибо антитела образуются при высокой температуре, а микроб размножается при более низкой. Головная боль и подъем артериального давления возникают после того, как человек не справляется с психотравмирующей ситуацией, а болезнь как бы выводит его из нее, и т. п.

Далее необходимо рассказать о механизмах выздоровления и механизмах действия лекарств. При инфекционном заболевании больному назначаются противомикробные препараты в случае, если сам организм с микробами не может справиться, и медикаменты, повышающие защитные силы организма. В случае подъема артериального давления как полезного для организма феномена, больного надо направить на более глубокую работу с психотерапевтом для выработки навыков достижения положительного результата. Тогда удается ориентировать больного на патогенетические методы лечения.

Объяснение механизма действия препарата также крайне необходимо. Но в данном случае следует рассказывать не столько о фармакодинамике, сколько о тех явлениях, которые будут происходить с больным после приема лекарства, и что ему следует делать при этом. «Через десять минут после того, как вы примите седуксен, лягте в постель, укройтесь теплым одеялом. Минут через пять вы почувствуете тяжесть в теле, теплоту, мысли начнут путаться и исчезать, и вы заснете». Здесь вы видите еще и сочетание рациональной психотерапии с косвенным внушением. Феномен известный. Модное лекарство действует сильнее, у известного