Неврозы: клиника, профилактика, лечение - Михаил Ефимович Литвак

Здесь встает вопрос о том, говорить ли больному правду. Я сторонник того, чтобы говорить, но только в соответствующей форме. Врачу-психотерапевту, работающему в основном с больными неврозами и психосоматическими заболеваниями с выраженным невротическим компонентом, это очень легко. Неврозы в принципе излечимы, а выраженный невротический компонент бывает у больных, страдающих легкими формами психосоматических расстройств. Но мой небольшой опыт работы с больными со злокачественными новообразованиями показывает, что правда и здесь является хорошим подспорьем, ибо следует только учесть, что основной формой воздействия разъяснительная психотерапия быть не может.

Для иллюстрации этих положений приведу клинический пример с подробным описанием техники работы врача с больным.

Больной Г., 35 лет, аспирант технического вуза, поступил в терапевтическую клинику с подозрением на инфаркт миокарда. Обследование инфаркта не выявило (были лишь незначительные функциональные изменения), тем не менее больной отказывался подниматься с постели, даже в туалет ходил только в сопровождении медперсонала, был тревожным. После бесед немного успокаивался, становился чуть активнее, но как только возникали неприятные ощущения в области сердца, вызывал врача, требовал, чтобы ему немедленно сделали электрокардиограмму («тогда инфаркта не было, а сейчас, может быть, есть!»). Наконец был вызван психотерапевт. В ходе беседы выявилось следующее. Накануне заболевания пациент две недели пробыл в Москве, где много работал в научной библиотеке, завершая работу над диссертацией. После возвращения из библиотеки долго работал с литературой в гостинице, в связи с чем недосыпал. Чтобы не заснуть и повысить работоспособность, ночью и в течение дня пил много кофе. Вернулся домой утомленным. Ночью не мог долго заснуть. На фоне бессонницы возник приступ болей в области сердца без типичных для инфаркта иррадиаций, который сопровождался страхом смерти. Была вызвана «скорая помощь», которая, к сожалению, приехала очень быстро. Почему к сожалению? Потому что боль носила явно невротический характер, и, если бы «скорая» задержалась, то к моменту ее прибытия боли, возможно, прошли бы. Врач сделал электрокардиограмму, на которой выявились незначительные изменения, внимательно расспросил больного, не менее внимательно (а может быть, просто очень долго) прослушал сердце и поставил диагноз атеросклеротического коронарокардиосклероза со склерозом венечных артерий. Назначил препараты, которые купировали боли, рекомендовал постельный режим, чтобы не развился инфаркт миокарда, а также вызвать на следующий день участкового врача, а лучше обратиться к серьезному кардиологу.

Функциональный характер болей установили довольно быстро. Были назначены транквилизаторы в традиционной дозе по одной таблетке три раза в день. Больного поджимали сроки выполнения работы, но состояние его не улучшалось, работать он не мог, боли в сердце продолжали возникать, и через три месяца его направили в терапевтическую клинику, в кардиологическое отделение, где лежали тяжелые больные с инфарктом миокарда. Наблюдались и летальные исходы. Состояние больного ухудшалось, но его жалобы не соответствовали незначительным изменениям на электрокардиограмме, что и послужило поводом для вызова психотерапевта.

Диагностика не вызывает сомнения. Речь идет об астенической невротической реакции. Здесь имеет место переоценка тяжести заболевания, определенную роль сыграла и неумело проведенная рациональная психотерапия, что вылилось в натрогению. В дальнейшем сформировался «порочный круг», в который втягивались все новые факторы. Сообщение о том, что не исключен инфаркт, усилило тревогу, тревога способствовала усилению неприятных ощущений в области сердца. Результаты обследования усилили тревогу. Кроме того, больному при его попытках продолжить работу пришлось преодолевать снотворное и расслабляющее действие транквилизаторов. Следует отметить, что при неврозах и невротических реакциях, для которых характерно повышение чувствительности ко всем внешним раздражителям, в том числе и к медикаментам. Поэтому традиционное назначение транквилизаторов по одной таблетке три раза в день является чрезмерным. Их действие включилось в вышеописанный «порочный круг». Состояние больного продолжало ухудшаться. Его стали раздражать яркий свет, громкие звуки. Появились невыраженные неприятные ощущения в брюшной полости, легкая ломота в суставах. Но об этом сам больной не говорил, так как не хотел «загружать врача пустяками».

Было решено использовать разъяснительную психотерапию. Ниже воспроизводится стенографическая запись беседы врача (В.) и больного (Б.).

В.: Почему вы решили, что у вас инфаркт миокарда?

Б.: Потому что у меня боли в области сердца и изменения в миокарде.

В.: Но ведь каждый раз, когда проводят обследование, инфаркта не находят.

Б.: Это в тот раз, а в этот, может быть, и есть. Ведь доктор скорой помощи предупредил, что у меня может развиться инфаркт!

В.: Расскажите мне, что вы знаете об инфаркте миокарда, и вообще как устроен наш организм?

Б. (молчит, а затем говорит, не очень уверено, слегка запинаясь): Закупоривается сосуд, питающий мышцу сердца, и мышца омертвевает. Может наступить разрыв сердца и немедленная смерть.

В.: В общем, правильно. Но какое это имеет отношение к вам?

Б.: У меня бывают внезапные боли.

В.: Давайте не будем спорить. Я согласен, что у вас инфаркт миокарда. Объясните мне механизм его развития.

Б. (с некоторым недоумением): Я ведь уже говорил!

В.: Давайте поговорим об этом подробнее. Вы знаете, как у нас работают внутренние органы?

Б.: Весьма приблизительно.

В.: Так вот, деятельность внутренних органов находится под контролем центральной нервной системы. Управляет всем головной мозг (больной имел техническую специальность, поэтому ему был предложен соответствующий рисунок).

Каждый орган посылает по нервам в центральную нервную систему сигнал о своем состоянии. Этот сигнал через спинной мозг поступает в головной. Там он обрабатывается, и по другому нервному волокну передается команда о том, что следует делать. Так, например, если в желудок попала пища, то от него идет соответствующее сообщение в головной мозг. Оттуда поступают распоряжения мышце желудка начать сокращаться, а железам выделять желудочный сок. В норме мы эту работу не осознаем.

Б.: Доктор, зачем вы мне рассказываете о желудке? У меня ведь сердце побаливает!

В.: Для того, чтобы отвлечь вас и объяснить общий принцип. С сердцем происходит то же самое. Когда человек начинает двигаться, увеличивается расход кислорода, в крови становится больше углекислого газа, который и подает сигнал в мозг о недостатке кислорода. В ответ учащается дыхание и увеличивается число сокращений сердца, да и за каждый удар может выбрасываться не 60 мл крови, как обычно, а до 180 мл, как у тренированного спортсмена, а число сокращений сердца может доходить до 150–180 ударов в минуту. Так что мы имеем 15–20-кратный запас. В головном мозге есть два отдела: кора и подкорка. Кора – директор нашего предприятия, а подкорка – диспетчер. Пока идет все нормально и диспетчер справляется со своими функциями, директор занимается стратегическими вопросами снабжения, связи