Научиться жить с бронхиальной астмой - Марина Алексеевна Голубовская

находятся определенные объемы воздуха. В легких происходит газообмен между вдыхаемым воздухом, из которого забирается кислород, и выдыхаемым воздухом, содержащим углекислый газ. Проведение воздуха к легким осуществляется по бронхам разного диаметра. Заболевания легких или бронхов приводят к изменению легочных объемов, скорости проведения воздуха через бронхи, также часть вдыхаемого воздуха может вообще не участвовать в газообмене. Для того чтобы объективно судить о той или иной патологии легких и/или бронхов, проводят спирометрию. Это исследование определяет различный легочный объем и скорость проведения воздуха на том или ином уровне бронхолегочной системы.

Спиромертия не устанавливает диагноз, но она дает возможность:

• выявить причину респираторных симптомов;

• отслеживать течение заболевания;

• определять тяжесть заболевания;

• определять эффективность проводимой терапии;

• оценить прогноз заболевания;

• оценить возможность проведения оперативного лечения.

Этот метод обследования абсолютно безопасен, его можно проводить неограниченное количество раз. Тем не менее для каждого метода обследования есть своя обоснованная частота проведения. Так, пациентам с бронхиальной астмой данное обследование назначается при обострении, затем еще несколько раз при подборе терапии.

Есть относительные противопоказания к проведению спирометрии:

• наличие у пациента инфекционного заболевания, например пневмонии;

• обострения хронического гнойного заболевания легких, т. е. когда у пациента есть отделение гнойной мокроты;

• кровохарканье;

• первые две недели инфаркта миокарда.

Это основные состояния, при которых процедура не проводится, но в любом случае решение принимает врач.

Для пациента, страдающего бронхиальной астмой, очень важен показатель ОФВ1. Это, пожалуй, основной показатель, который расшифровывается как объем форсированного выдоха в первую секунду. По этому показателю проводят оценку состояния бронхов.

Пациентам, страдающим обструктивными заболеваниями, такими как бронхиальная астма и ХОБЛ, обязательно проведение пробы с бронхолитическим средством. Процедура подразумевает проведение спирометрии с измерением всех спирографических показателей, включая ОФВ1. Затем пациенту дают вдохнуть бронхолитический препарат (например, сальбутамол) и спустя 15 минут повторно измеряют ОФВ1.

Поэтому если вы пользуетесь бронхолитиком для купирования приступов удушья, то принесите этот препарат на обследование, вам с ним сделают пробу. Таким образом можно будет оценить его эффективность.

Теперь давайте пошагово рассмотрим основные этапы проведения спирометрии. Это очень важно для понимания сути процесса.

В течение двух часов до исследования пациент не должен курить.

Исследование проводится в утренние часы натощак или через два часа после легкого завтрака.

Перед кабинетом спирометрии нужно отдохнуть 10–15 минут.

Исследование проводится сидя, одежда должна быть свободной, она не должна стеснять движение грудной клетки.

Процедура должна быть разъяснена пациенту, в том числе пациент должен быть информирован, что у него будет зажат нос специальным зажимом.

Пациент должен четко выполнять все команды медицинской сестры.

В течение 2–3 минут пациент будет спокойно дышать, потом нужно будет сделать максимально возможный форсированный выдох.

Важность качества спирометрии состоит в правильной подготовке пациента, выполнении команд медицинской сестры. Качество проведения медицинская сестра оценивает сразу, поэтому некоторые элементы процедуры могут быть многократно повторены. Это обеспечивает объективность результатов. [24]

Спирометрия хоть и безопасный метод исследования, но ее не будешь проводить часто, а в домашних условиях тем более (как в случае с тонометром). Для оценки пиковой, или максимальной, скорости выдоха, с которой воздух будет выходить из легких, используется пикфлоуметр.

Это портативный прибор индивидуального использования. Он измеряет один-единственный и самый важный показатель – пиковую скорость выдоха (ПСВ). Этого измерения достаточно, чтобы подтвердить диагноз «бронхиальная астма» и оценить состояние пациента.

Пикфлоуметрия позволяет [25]:

• определить степень тяжести бронхиальной астмы;

• определить уровень контроля астмы;

• оценить эффективность лечения;

• предупредить обострение;

• определить провоцирующие факторы.

Давайте разберем, как проводят пикфлоуметрию, а затем применим результаты пикфлоуметрии на практике.

Для начала нужно определить норму, т. е. показатель выдоха, который должен быть у пациента в соответствии с его ростом, возрастом и полом. В интернете имеется много сайтов, на которых публикуются эти нормы. Зачастую они выдаются за стандартные, но источник стандарта при этом не называется. Обычно это сайты производителей пикфлоуметров или сайты с медицинскими рекомендациями по лечению астмы.

Ниже я привожу стандартные таблицы (табл. 1, 2) значений ПСВ для женщин и мужчин.

В этих таблицах приведены данные для среднестатистического пациента. Однако для физически тренированных пациентов эти нормы неприемлемы. Они однозначно будут показывать более высокие цифры. Таким пациентам рекомендуется в течение 21 дня (трех недель) проводить измерения, а затем брать усредненное наилучшее значение ПСВ. Лучшие показатели для определения персональной нормы обычно достигаются при измерении сразу после полудня, после максимального объема терапии, стабилизировавшей состояние пациента. [27]

Для удобства интерпретации результатов пикфлоуметрии при бронхиальной астме в зависимости от показателей выделяют условно три зоны – зеленую, желтую и красную.

Таблица 1

Таблица расчета ПСВ (л/мин) в зависимости от возраста и роста для женщин [26]

Зеленая зона свидетельствует о том, что терапия эффективна, приступов астмы в ближайшее время не будет и пациенту нужно продолжать текущий вариант терапии. Зеленой зоне соответствуют показатели ПСВ выше 80 % от нормы согласно таблице.

Желтая зона – сигнал тревоги, следует обратиться к врачу и изменить схему лечения или увеличить дозировки принимаемых препаратов. Желтая зона – это значения от 60 до 80 % от нормы по таблице.

Таблица 2

Таблица расчета ПСВ (л/мин) в зависимости от возраста и роста для мужчин [26]

Красная зона свидетельствует об ухудшении состояния и необходимости принимать срочные меры. К красной зоне относятся показания пикфлоуметра ниже 60 % от нормы у данного пациента.

Пикфлоуметрию проводят каждый день, делая измерения утром и вечером, желательно в одно и то же время. Пациент делает измерения трижды и фиксирует лучший показатель. Измерения проводятся до приема базисных препаратов. Пациент ведет дневник, где он отмечает не только показатели пикфлоуметрии, но и принимаемые препараты.

Информативность измерений наиболее ценна, если их проводить на постоянной основе.

Однако практика показывает, что многие пациенты игнорируют рекомендации и пропускают ведение дневников самоконтроля. Ведь большинство препаратов принимаются дважды в сутки, и многим кажется излишним дополнительно контролировать свое состояние. Поэтому хотелось бы подробнее рассмотреть данную тему и на примерах показать важность регулярного мониторинга пикфлоуметрии.

Пациент, 54 года, рост 170 см, страдает бронхиальной астмой. Считает, что астму контролирует, и практически не испытывает жалоб.

Рассчитаем его норму ПСВ, которая равна 582 л/мин (табл. 3).

Далее нужно определить его зоны контроля.

Зеленая зона ПСВ – от 80 % и выше (в нашем случае 80 % от 582 = 464 л/мин).

Желтая зона ПСВ – от 60 до 80 % (в нашем случае 60 % от 582 = 349 л/мин).

Красная зона ПСВ – ниже 60 % (в нашем случае ниже 349 л/мин).

Перенесем полученные данные в дневник (рис. 5).

Пациент