Научиться жить с бронхиальной астмой - Марина Алексеевна Голубовская

измеряет утреннюю и вечернюю ПСВ, и результаты заносятся в дневник. Желательно делать измерения в одно и то же время. Напомню, что пациент делает три попытки, лучший показатель заносится в дневник (рис. 6).

Обратите внимание, что сверху указана дата.

Таблица 3

Таблица расчета ПСВ (л/мин) в зависимости от возраста и роста для мужчин

Также можно увидеть, что ПСВ в целом находится в желтой зоне. Значит, имеются жалобы, возможно несильно выраженные. Однако видно, что 17.06 и 20.06 ПСВ была достаточно низкой, была одышка и симптомы были выраженными. Также пациент может посчитать разброс показателей (вариабельность), т. е. взять разницу между лучшим (530 л/мин) и худшим (325 л/мин) показателями. Разброс (вариабельность) получился равным 41 %. Это тревожный знак.

Рис. 5. Пример дневника с выделенными зонами контроля ПСВ

Рис. 6. Пример дневника с ежедневными данными ПСВ

Только у больных, имеющих показатели вариабельности ПСВ, равные или меньше 10 %, отсутствуют ночные приступы затрудненного дыхания или кашель, исчезает потребность в скоропомощных препаратах. У таких больных кривая выглядит так, как показано на рисунке 7.

Рис. 7. Пример ПСВ у пациента с контролируемой астмой

Заметьте, что кривая находится в зеленой зоне, разброс показателей (максимальная ПСВ – 550 л/мин, минимальная – 480 л/мин) составляет 8 %. Ожидаемо отсутствие каких-либо клинических симптомов.

В чем еще ценность подобных измерений? Очень удобно общаться с пациентом. Когда в разговоре об ухудшении состояния пациент, помимо жалоб, говорит, что его ПСВ равна, например, 320 л/мин, – это уже красная зона. Врачу сразу понятно состояние пациента. Случается, что некоторые пациенты, долгое время пользующиеся пикфлоуметром, затем перестают делать замеры, а при появлении симптомов сразу замеряют ПСВ и тут же пишут об этом врачу. Как правило, это выглядит так: «Здравствуйте доктор, что-то мне плохо. ПСВ 250». На что доктор отвечает: «Немедленно приходите на прием». Как видите, быстро, четко и понятно.

Еще один интересный вопрос: почему мы видим кривую линию на графике, а не прямую и почему разнятся показатели измерений? Дело в том, что это как раз и есть вариабельность бронхиальной проходимости, изменения в течение определенного промежутка времени. Показатели пиковой скорости выдоха могут значительно колебаться в течение суток.

При помощи такого графика можно измерить циркадный ритм бронхиальной проходимости и значительно снизить прием препаратов. Как это делается? Пациент в течение трех дней измеряет ПСВ каждые два часа. Врач строит графики, где четко видны периоды взлета и падения ПСВ, и определяет время приема препарата – перед снижением ПСВ.

И последнее. Ценность пикфлоуметра состоит еще и в том, что пациент сам может определить, подходит ему конкретный ингалятор или нет. Бывает так, что пациент начинает сомневаться в препарате, т. е. раньше тот хорошо купировал одышку, а сейчас как-то не так, не те ощущения. В таком случае нужно измерить ПСВ, затем дважды вдохнуть лекарство и через 10 минут снова измерить ПСВ. Если показатель увеличился более чем на 20 % – препарат эффективен. Если менее чем на 20 % – нужно обратиться к врачу для замены скоропомощного препарата.

Пикфлоуметры различных производителей продаются в аптеках, стоимость их сопоставима со стоимостью тонометра. Выглядят приборы по-разному, однако подходы к измерению пиковой скорости выдоха у них одинаковые. Один из них представлен на рисунке 8.

Рис. 8. Пикфлоуметр

Техника проведения пикфлоуметрии [25]:

1. Протрите загубник салфеткой.

2. Присоедините загубник к пикфлоуметру.

3. Сдвиньте указатель на нулевую отметку шкалы.

4. Встаньте. Держите пикфлоуметр горизонтально. Следите за тем, чтобы пальцы не препятствовали перемещению бегунка.

5. Сделайте максимально глубокий вдох открытым ртом.

6. Быстро и крепко сожмите губы вокруг загубника. Не закрывайте отверстие загубника языком.

7. Выдохните как можно сильнее и быстрее. Помните, что результаты пикфлоуметрии сильно зависят от прилагаемого усилия!

8. Указатель поднимется вверх и остановится. Не трогайте указатель. Запишите число, около которого он остановился. Дважды повторите пп. 3–7. Выберите наилучший из трех результатов и отметьте его в дневнике самоконтроля.

9. Извлеките мундштук, прополощите его в теплой воде с мылом. Протрите мундштук и закрепите его на приборе.

Другие методы обследования [28]

Общий анализ крови. Рекомендуется как при первичной диагностике, так и в динамике для определения и контроля эозинофильного воспаления по уровню количества эозинофилов. Повышение уровня эозинофилов в организме не является постоянным и специфическим маркером, однако в ряде случаев может быть ассоциировано с целесообразностью и ожидаемой эффективностью применения различных групп препаратов.

Общий анализ мокроты. Повышенное количество эозинофилов (не всегда) в мокроте ≥ 3 % рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при бронхиальной астме.

Аллергодиагностика. Повышение уровня общего иммуноглобулина (IgЕ,) обнаружение специфических IgE к различным аллергенам (пыльцевым, бытовым, эпидермальным, инфекционным, инсектным, пищевым, лекарственным, профессиональным и др.) в сыворотке крови. Степень повышения вариабельна.

Обнаружение одного или тем более нескольких характерных изменений в лабораторных тестах повышает достоверность диагноза «бронхиальная астма», однако отрицательные результаты данных исследований не исключают вероятность присутствия бронхиальной астмы.

Рентгенография легких. При бронхиальной астме изменений на рентгенограмме нет. Тем не менее на фоне бронхиальной астмы могут развиться другие легочные заболевания. Поэтому рекомендуется обязательная рентгенография легких один раз в год, при затруднениях диагностики или неэффективности лечения – по потребности.

Дневник самоконтроля

Еще раз напомню, что это необходимый инструмент для всех больных астмой. При нашем бешеном ритме жизни, использовании гаджетов некоторые люди могут не принимать эту рекомендацию. Однако ведение дневника может быть жизненно необходимо. Имеется масса примеров, когда такой дневник спасал жизнь пациенту.

В дневнике не только фиксируется состояние больного, но и описываются вероятные побочные эффекты от препаратов, альтернативные лекарственные средства, и, что самое важное, там указано, что нужно делать пациенту в экстренной ситуации до приезда скорой помощи.

Давайте посмотрим на пример дневника, он изображен на рисунке 9.

Обязательным является наличие в дневнике плана самоконтроля (рис. 10).

Возможно, пациенты, длительное время страдающие астмой, не будут заполнять дневник, считая себя «опытными». Однако новички должны это делать обязательно.

Рис. 9. Пример дневника самоконтроля

Рис. 10. План самоконтроля гипотетического пациента

.

Лечение бронхиальной астмы

Прежде чем начать говорить о целях лечения астмы и подходах к терапии, рассмотрим основные группы лекарственных препаратов. Для