Научиться жить с бронхиальной астмой - Марина Алексеевна Голубовская

• Что должен пациент:

• мониторировать свое состояние;

• при использовании скоропомощных препаратов более двух раз в неделю обратиться к врачу;

• если препараты принимаются длительно, есть вероятность развития побочных эффектов. Об этом тоже необходимо сообщать врачу;

• базисную терапию принимать регулярно, несмотря на отсутствие симптомов, и длительно (как минимум один год).

Приведу два примера из практики.

Первая пациентка страдала бронхиальной астмой много лет. Не буду останавливаться на особенностях ее заболевания, так как это была классическая бронхиальная астма. Лечение таких пациентов обычно проходит без особых проблем, главное, чтобы пациент выполнял рекомендации. Однако ее особенностью было то, что она была достаточно обеспеченным человеком. Казалось бы, радоваться нужно, пациентка может позволить себе купить любое лекарство. Но лучше бы она встала на учет и получала в поликлинике нужные препараты. Пациентка достаточно просто достигала контроля астмы, так как у нее был правильно подобранный базисный препарат, правильная доза и страх приступа удушья. Этот страх заставлял ее регулярно принимать лекарства. Как только достигался контроль, пациентка начинала «оздоравливаться»: посещала целителей, различные центры гомеопатии и т. д. Самым печальным было то, что, помимо возникновения риска аллергических реакций, «специалисты» рекомендовали ей отменить базисную терапию. Они убеждали, что «их лечение должно быть на чистом фоне». Повторюсь: пациентка была достаточно обеспеченной, и ее плотно брали в оборот. Спустя некоторое время (заметьте, что после отмены базисной терапии состояние ухудшается не сразу, где-то в течение месяца) пациентка возвращалась с обострением. Этот круговорот происходил несколько лет. После того как она попала в реанимацию с тяжелейшим приступом удушья, что-то у нее в сознании прояснилось. Она стала скрупулезно выполнять все назначения, базисную терапию принимала три года. Достигла ремиссии, т. е. мы ей отменили все препараты. Вот уже 10 лет она не испытывает проблем, связанных с бронхиальной астмой.

Второму пациенту, когда он пришел на прием, было 28 лет. Показал мне выписку из стационара после инфаркта миокарда. Основной жалобой были приступы удушья. Сразу смутил инфаркт миокарда в таком достаточно молодом для этого заболевания возрасте. Второй проблемой было то, что все бронхолитики влияют на сердце. Нужно было очень осторожно подбирать правильный препарат. Пациент рассказал, что в течение многих лет страдает бронхиальной астмой. К врачу уже давно не обращался. Работает дальнобойщиком, постоянно в разъездах. Одышка, удушье беспокоят, но нужно работать. Поэтому в рейс он берет сальбутамол. Он подсчитал, что в месяц использует до 6 баллончиков этого препарата. Вот вам и ответ на все вопросы. Инфаркт – это следствие хронической передозировки сальбутамола. Соответственно, сальбутамол был отменен, назначена базисная терапия. Это был мой самый послушный и терпеливый пациент.

Пути введения лекарственных препаратов

Существуют три пути доставки препаратов: пероральный, парентеральный и ингаляционный.

Пероральным путем (через рот) принимают таблетки, суспензии, растворы.

Парентеральный путь – это инъекции: подкожные, внутримышечные, внутривенные.

Ингаляционный путь – вдыхание лекарственных препаратов.

Давайте рассмотрим несколько примеров, не относящихся к бронхиальной астме, но помогающих понять логику выбора пути введения того или иного лекарственного средства.

Пример 1. У больного диагностирована внебольничная пневмония, сопровождающаяся кашлем, выделением гнойной мокроты, болью в грудной клетке, слабостью, высокой температурой. Пациенту назначаются таблетки антибиотика, который является препаратом выбора для лечения пневмонии в соответствии с международными стандартами и отечественными клиническими рекомендациями. Пациент считает свое состояние тяжелым, но недоволен назначенным лечением. Он требует инъекционного антибиотика.

Но, во-первых, врач назначил именно эти таблетки, поскольку их эффективность доказана на практике.

Когда пациент начинает сомневаться в действиях врача, обращаясь к главному «консультанту» – интернету, важно изучать именно официальные международные или отечественные рекомендации по данному заболеванию и только после этого делать выводы. Нельзя брать информацию с различных форумов или от каких-либо медицинских учреждений, медицинских центров, даже из научных статей. Информация в этих источниках – это некий опыт, у кого-то положительный, у кого-то отрицательный. Но только препараты с доказанной эффективностью при применении у достаточного количества людей будут включены в международные рекомендации. Как правило, отечественные документы пишутся на основе международных.

Во-вторых, многие заблуждаются, считая, что лекарство, попадая непосредственно в кровь, быстрее достигнет места воспаления. Для того чтобы препарат оказал эффективное действие, необходим ряд условий: чувствительность микроба, тропность (привязанность) к определенным тканям, биодоступность (в каком объеме и с какой скоростью вещество попадает в системный кровоток), период полувыведения препарата и т. д. Доказано, что таблетки нельзя сравнивать с инъекциями, у каждой лекарственной формы есть свои характеристики, и не всегда инъекции лучше таблеток.

Пример № 2. Пациент принимал таблетки какого-то лекарственного препарата шесть месяцев назад с хорошим результатом. Однако в данный момент возникла необходимость их повторного применения. Пациент знает, что у этого лекарства есть инъекционная форма. Он решает, что она может быть эффективнее таблеток, поскольку таблетки дали результат только на полгода. Пациент делает инъекцию, и у него возникает аллергическая реакция.

Важно запомнить, что выраженность аллергической реакции значительно больше после инъекционного введения, чем при приеме таблеток. Соответственно, после инъекций выше риск развития анафилактического шока и летального исхода.

Пример № 3. Пациент решил заменить таблетки на инъекции, тем более что его супруга умеет делать уколы. В этот раз почему-то инъекции были особенно «болючими». После курса лечения ощущалась боль в области ягодицы и уплотнение в месте инъекций. Через несколько дней место инъекций покраснело. В результате развился постинъекционный абсцесс. Пришлось обращаться к врачу. Процедура лечения абсцесса довольно неприятная, длительная и недешевая.

Нужно запомнить, что все инъекции делаются в условиях медицинского учреждения. Согласно последним рекомендациям, запрещается назначение инъекций, если пациент находится дома.

Теперь возвращаемся к лечению бронхиальной астмы.

При заболеваниях легких ингаляционная терапия является наиболее логичным выбором, так как лекарственный препарат непосредственно направляется к тому месту, где он должен действовать, а именно в дыхательные пути.

Другие пути введения лекарственных препаратов, используемых для терапии заболеваний легких, имеют ряд недостатков [30]:

• чтобы достигнуть легких, препарат должен всосаться из желудочно-кишечного тракта и попасть в системный кровоток;

• во время прохождения через печень препарат подвергается активному метаболизму, т. е. вступает в различные химические и физические реакции;

• к месту своего действия препарат поступает через трахеобронхиальный кровоток, который составляет лишь около 1 % сердечного выброса.

Можно выделить следующие преимущества ингаляционного пути введения:

• более быстрое начало действия лекарственного препарата;

• более низкая доза по сравнению с другими методами введения лекарств (например, по сравнению с таблетированными формами);

• меньший риск развития побочных эффектов.

Успех ингаляционной терапии зависит не только от правильного выбора лекарственного препарата, но и от адекватного способа доставки лекарства в дыхательные пути. Идеальное устройство доставки должно обеспечивать депозицию большой фракции препарата в легких, быть достаточно простым в использовании, надежным