Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

Центр Брока, названный так в честь ученого, открывшего его, находится в левой лобной доле. Центр Брока отвечает за речевую продукцию, т. е. именно за произношение.

История открытия центра Брока очень хорошо известна. Уважаемого во второй половине XIX века хирурга и анатома Поля Брока пригласили оценить состояние пациента, длительное время находившегося под пристальным вниманием врачей. Мужчина внезапно перестал разговаривать. Он понимал, что ему говорят, мог отвечать с помощью жестов, но не мог произнести ни единого слова, кроме слога «тан», который вырывался у него каждый раз при попытке что-либо сказать. Спустя несколько недель после осмотра пациент скончался, и Брок, как истинный врач, тут же вскрыл ему череп и извлек его мозг! Оказалось, что в левой лобной доле была настоящая дыра. Вероятно, в свое время у мужчины приключился инсульт, который так неудачно захватил именно эту стратегически важную зону головного мозга. В тот момент пациент потерял речь, а на месте инсульта со временем образовалась киста, которую и увидел на вскрытии Брок. Свою гипотезу ему удалось подтвердить, наблюдая несколько лет спустя за пожилым мужчиной, потерявшем после падения и ушиба головы речь. Брок смог добраться и до его мозга, и вновь обнаружил изменения в той самой левой лобной доле.

Конечно, в современном мире никто не вскрывает черепную коробку людям с целью подтверждения той или иной гипотезы о локализации функций в головном мозге. Сейчас в арсенале ученых есть масса методов, позволяющих прижизненно и без нанесения тяжкого вреда здоровью пациента изучать работу головного мозга. Когда речь идет об активации мозга в ответ на какой-либо стимул, то, безусловно, это метод фМРТ – функциональной магнитно-резонансной томографии мозга. Любое повышение активности того или иного участка головного мозга приводит к усилению в нем кровотока. Поместив человека в томограф, можно регистрировать эти изменения кровотока по мере выполнения простых умственных задач: речь, счет, пение, мысли о еде, воспоминания о любимой дочке, которая ждет дома, фантазии о поездке на велосипеде вдоль побережья. Удивительно, что каждое из этих действий активирует строго свою, достаточно компактную область головного мозга, но активирует сильно, что и удается зарегистрировать при помощи магнитного томографа и софта.

Гипотеза Поля Брока была позже многократно доказана при помощи современных методик, и теперь нет сомнений, что центр речевой продукции находится именно в левой лобной доле.

Применение фМРТ показало, что примерно у 4–5% левшей центр Брока действительно может находиться в правой лобной доле, но у подавляющего большинства людей он находится слева независимо от прочих особенностей.

Поражение зоны Брока, будь то инсульт или травма, всегда приводит к одинаковой симптоматике – нарушению спонтанной речи, афазии Брока, или моторной афазии. Пациенты с моторной афазией испытывают сложности при подборе слов, не могут озвучить то, что думают. При частично сохранной речи она становится тем не менее бедна, нарушается логика построения предложений. При более грубых формах возможно полное отсутствие речи и формирование так называемых словесных эмболов – звуков или слогов, которые пациент произносит по поводу и без.

Это удивительно, ведь артикуляционный аппарат, голосовые связки, мышцы ротоглотки, губы – все в норме, работает, но звуки в слова не складываются. Обращенную речь такие пациенты понимают очень хорошо. Они легко общаются жестами, иногда могут что-то нарисовать, указать. Письмо тем не менее тоже чаще всего страдает, ведь письменная речь, по сути, та же спонтанная речевая активность, только выраженная на бумаге, а не высказанная вслух. Такое вот крайне неприятное состояние: мысли оказываются запертыми и не имеют возможности вырваться наружу.

Никогда не забуду своего самого первого пациента. Я только закончила университет и поступила в ординатуру. В больницу госпитализировался мужчина, ближе к 60, с инсультом. Крепкий, достаточно бодрый, с густющими усами и широкой улыбкой, он не мог произнести ни слова. Единственное, что у него получалось, – «то-то-то», произносимое в ответ на любой мой вопрос и сопровождавшееся улыбкой, одновременно дружелюбной и грустной от того, что я его не понимаю. Первые сутки с ним рядом была жена, которая как-то лучше и шустрее меня понимала его жесты, но потом она ушла, и мы с его афазией остались один на один. Каждый день я исправно мерила пациенту давление и пульс, назначала лекарства, тестировала его по куче шкал, иногда просто забегала спросить, как дела. Каждый раз он пытался меня попросить о чем-то, но я совсем не понимала его. Он пытался написать на бумаге, нарисовать, набрать смс, но ничего не выходило, и я не понимала его. Каждый мой визит заканчивался одинаково: он сдавался, махал на меня рукой и огорченный отворачивался в угол, впереди было еще две недели недопонимания.

День на пятый я вломилась к нему в палату, распахнув дверь и чуть не сбив ею соседа, со словами: «Я не уйду отсюда, пока не пойму, что вам надо». Спустя некоторое время и множество пересмотренных на телефоне картинок (чтоб он мог ткнуть на нужное изображение и донести до меня свои мысли), я поняла! Разрешение на прогулки! Для меня это была настоящая победа, я смогла по-настоящему помочь своему первому пациенту. А для него это был свет в конце тоннеля, он понял, что общение возможно. Спустя год регулярных занятий с логопедом, необыкновенной заботы любящей жены, совместного изучения букв вместе с внучкой (ей было как раз около 4, он вместе с ребенком заново учил звуки, буквы и слоги), он заговорил. Это ли не чудо? Нейроны, которые окружали зону инсульта, отрастили новые отростки, образовали новые синапсы, взяли на себя функции погибших товарищей и заново научились генерировать речь!

Совершенно иначе работает восприятие речи. За анализ речевой информации, услышанной ушами и прочтенной глазами, отвечает центр Вернике, второй стратегически важный речевой центр, расположенный в височной области, также слева. История открытия данного речевого центра вполне классическая. Карл Вернике, немецкий невропатолог, наблюдал мужчину, перенесшего инсульт. У мужчины отмечались крайне интересные симптомы, которые позже были описаны как афазия Вернике, или сенсорная афазия. Слух пациента был полностью сохранен, речь также – он легко произносил массу звуков, слов, фраз. Однако он совершенно не понимал обращенную речь, не мог выполнять просьбы, не следовал указаниям. А его собственная спонтанная речь представляла собой набор слов, совершенно не связанных друг с другом. Как водится, после смерти пациента мозг был извлечен