Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

Сенсорная афазия, в отличие от моторной, описанной ранее, не влияет на спонтанную речь. Проблема заключается в том, что человек не понимает речь на слух, а потому и свою тоже не может контролировать. У таких пациентов рождаются длинные фразы, предложения, сохранны интонация и ритмичность, только вот смысла в сказанном нет никакого. Когда слушаешь таких пациентов, создается впечатление, что они говорят на иностранном языке: вроде и структура есть, и словесный поток разбит на предложения, но, увы, понять их крайне сложно. Предположительно, сами пациенты тоже оказываются как будто бы в путешествии в экзотическую страну: видно и слышно, но ничего не понятно. Стоит ли говорить, что единственное, что помогает восстановить речь, – это только постоянные упорные логопедические занятия, направленные на обучение нейронов, оставшихся в живых, и стимуляцию ветвления их отростков.

Очень любопытные особенности работы речевой системы были выявлены при помощи фМРТ. Например, при чтении отдельных букв, не сложенных в слова и не несущих смысловой нагрузки, активируется только зрительная кора, а при чтении слов и предложений – возбуждение от зрительной коры переходит на зону Вернике. Так же и со слухом: восприятие простых звуков активирует лишь слуховую кору, в то время как произнесенные вслух слова возбуждают слуховую кору, а следом за ней – центр Вернике. Мозг способен не только воспринять информацию, но еще и понять, стоит ли тревожить вышестоящую кору и посылать ей сигнал или нет.

Праксис

Еще одно умение головного мозга, чрезвычайно развитое у человеческой особи, – это праксис. Под праксисом подразумевается умение совершать сложные целенаправленные движения по заранее продуманному плану. Речь идет не про отдергивание руки от горячей сковородки или, скажем, дыхательные движения – данные действия осуществляются рефлекторно, мы не задумываемся о них. Ведь даже если попробовать целенаправленно задержать дыхание и ограничить доступ кислорода к организму, то стоит потерять сознание, как мозг тут же заново пошлет дыхательной мускулатуре сигнал поскорее начать выдыхать углекислый газ и вдыхать кислород (не повторять в домашних условиях).

При подозрении на нарушение праксиса невролог на приеме может попросить пациента повторить за ним незатейливые движения пальцев. Врач показывает фигу, «викторию» или «козу рогатую», пациент с моторной апраксией видит, понимает, чего от него хотят, но никак не может сложить пальцы в дулю.

Речь идет о сложных действиях, которые состоят из множества простых. Например, взять зубную щетку, пасту, открутить колпачок, выдавить немного пасты на щетку, закрутить колпачок, попасть щеткой в рот, тщательно вычистить зубы, не забыв и про зубы мудрости. Или, например, умение повторять действия за кем-то, как на уроках танцев, глядя и на преподавателя и на свою кривую стойку, отражающуюся в зеркале.

Такие сложные двигательные акты формируются при участии колоссального количества систем, а не только лишь двигательной, как можно было бы предположить.

Во-первых, это информация, поступающая в чувствительную кору от проприорецепторов. Это особые рецепторы мышц и суставов, которые сообщают мозгу о том, как расположено тело в пространстве: под каким углом согнута рука в локтевом суставе, на какую ногу опирается хозяин, сидит попа на стуле или только слегка прислоняется к стене.

Во-вторых, это глаза и зрительная кора, ведь движение, особенно многокомпонентное, всегда осуществляется под контролем зрения.

В-третьих, это уши и слуховая кора. Представьте, как вы осваиваете новый для себя навык. Согласитесь, если даны четкие инструкции и озвучена последовательность действий, куда проще научиться.

Наконец, и двигательная система с двигательной корой. Если в движении задействованы конечности, это один ее участок, если речь и артикуляционный аппарат – то другой, в строгом соответствии с картой тела, гомункулюсом. Именно тут рождается идея движения и посылается сигнал к куче мышц, которые должны в строго определенной последовательности сократиться и произвести на свет движение, красивое, меткое и скоординированное.

Нарушения функции праксиса называются апраксией. Апраксия, подобно нарушению речи – афазии, – сборное понятие, которое включает в себя различные симптомы и синдромы, все зависит от того, какое звено в цепи праксиса сломано. На практике апраксия выглядит очень странно. Люди с нарушением данной функции не могут выполнить то или иное действие, мышцы в буквальном смысле не слушаются. Любопытно, что сила самих мышц при этом полностью сохранна, те же самые части тела без проблем принимают участие в более простых двигательных актах, полноценно выполняя свои функции.

В отличие от речи, в головном мозге нет конкретного участка коры, который отвечал бы за праксис. Праксис закодирован в связях между участками чувствительных, двигательных, зрительных, слуховых и проч. корковых центров. К развитию апраксии приводят, как правило, те заболевания, которые затрагивают белое вещество и волокна, соединяющие между собой отдаленные участки коры мозга либо участки третичной коры. Это может быть инсульт, бляшка рассеянного склероза, нейродегенерация или инфекционное поражение ткани мозга. Результат один – нарушение двигательного акта.

У праксиса есть два основных типа нарушений – нарушение самого действия, последовательности движений, и наоборот, нарушение идеи о движении, неправильный посыл мозга. Для ясности давайте обратимся к примерам.

Человек с моторной апраксией неспособен выполнить целенаправленное действие. Например, вечереет, и в комнате становится темно. Основываясь на пережитом опыте и памяти, мозг соображает, что надо бы нажать выключатель, и тогда электричество сделает свое дело. Нейроны двигательной коры посылают сигналы к руке, говорят ей о том, что надо оторваться от колена, выпрямиться, повернуть направо и дернуть за шнурок торшера. Увы, при моторной апраксии это невозможно. Рука не слушает голову. Она может шевелиться, двигаться вправо или влево, но собрать эти простые движения в цепочку последовательных действий никак не получается.

Идеаторная апраксия обусловлена утратой плана действия. Пациенты с этой разновидностью апраксии с трудом могут выполнить какое-либо движение по запросу, то есть мышцы слушают мозг и двигаются, но изначально неправильный план действий приводит к бессмысленному набору движений. Если попросить человека с идеаторной апраксией показать, как бы он зажег сигарету спичками и закурил, он сделает, вероятнее всего, следующее: возьмет сигарету, чиркнет ей по коробку, а потом поднесет ко рту спичку. Для проверки данной сферы деятельности на приеме мы просим пациентов имитировать некоторые действия. Например, можно попросить почистить зубы воображаемой зубной щеткой или расчесаться невидимой расческой и собрать волосы в хвост. Оказывается, такие простые задания могут ввести человека с апраксией в ступор: кто-то поднимет руку только до уровня плеча, кто-то поднесет щетку ко рту,