Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

Достаточно частый симптом, встречающийся у пожилых людей, – апраксия ходьбы. При нормальной силе ног, сохранной чувствительности, сохранной вестибулярной функции человек вдруг забывает, как ходить. Походка при данном состоянии напоминает походку малыша, который только осваивает навыки ходьбы. Шаг короткий и асимметричный, ноги расставлены широко, необходим тщательный зрительный контроль и опора на трость или внука. Интересно, что пациенты сами часто не могут описать свое состояние, неустойчивость и изменение шага субъективно воспринимаются как головокружения, хотя вестибулярный аппарат работает вполне исправно. Шаткость без ощущения вертолета, тошноты и рвоты неврологи называют «несистемным головокружением».

К сожалению, достаточно часто, даже слишком часто, жалобы на «несистемное головокружение» наводят врачей на мысль о нарушении кровообращения в мозжечке (рациональное зерно есть, ведь он отвечает за координацию движений, помните?). Результатом поспешного решения становится назначение некорректного лечения, призванного почистить уже в конце концов эти грязные сосуды, которые несут кровь к мозжечку. Беда заключается в том, что апраксия ходьбы развивается при поражении лобных долей головного мозга, а вовсе не мозжечка. А лечится она (или хотя бы удерживается на существующем уровне) постоянными занятиями, физическими нагрузками, обучением ходьбе заново. Наш коннектом не дремлет, ему надо только постоянно давать подпитку сигналами от нашего тела.

Если верить беспринципным, ищущим сплетен СМИ, у Дэниэла Рэдклиффа негрубо выраженная апраксия в ногах. Судя по тому, что она не прогрессирует, а актер вполне адаптирован, вероятнее всего, это следствие какого-то перинатального поражения. Тем не менее, как заявляет сам актер, ему гораздо сложнее играть на сцене, чем перед камерой. На сцене приходится куда больше двигаться, нет возможности снимать несколько дублей или акцентировать внимание на лице. Сложности у него возникают именно при беге, танце, прыжках по различным элементам декорации, в то время как обычная ходьба дается ему легко.

Согласитесь, крайне любопытная функция мозга. Такая необходимая и в то же время такая незаметная. Кто бы мог подумать, насколько тонка и продумана система регуляции движения. Мы каждый день совершаем невероятное количество сложных двигательных актов. Утренний марафет, готовка и употребление завтрака, прогулка с псом и мытье грязных лапок, управление автомобилем (особенно с ручной коробкой передач!) или лавирование в потоке людей в метро в час пик, работа, покупки в супермаркете, упаковка детей в три слоя синтепона и транспортировка на нужный кружок в нужное время… Но как радикально может поменяться жизнь, стоит нарушиться праксису!

Гнозис

Но и это еще не все. Мозг человека велик, он умеет делать удивительные вещи. Например, еще одна функция – способность узнавать. Умение мозга опознавать увиденные, услышанные, унюханные и ощупанные объекты именуется гнозисом. Очевидно, что различные органы чувств поставляют в мозг строго специфическую информацию: зрительную, слуховую, тактильную и проч. Информация эта поступает в первичную кору соответствующей модальности. Далее она передается вторичным и третичным участкам коры, где и происходит узнавание, также в строгом соответствии с видом полученной информации. Отсюда можно сделать вывод, что и гнозис может быть зрительным, чувствительным, слуховым и проч.

Вы когда-нибудь задумывались, что очень легко можете определить на ощупь предмет, даже не глядя на него? Тут меня должны понять сильно близорукие товарищи по несчастью. Просыпаешься с утра, за окном еще темно, и давай шуровать руками по прикроватной тумбочке в поисках очков. И ведь прекрасно получается угадать, что схватила рука: очки, телефон, ручку или стакан с водой. Или, например, звонит телефон, он где-то на дне сумки вперемежку с косметикой и обедом, а ты в тесном автобусе и начать потрошить содержимое сумки – непозволительная роскошь. Действительно, мозг прекрасно понимает, что лежит в ладошке. Понимает, благодаря различным рецепторам и умению сопоставить множество фактов: твердое или мягкое, холодное или теплое, колючее или пушистое. Предмет, касаясь кожи, воздействует на множество рецепторов: и тепловые, и болевые, и рецепторы давления. А еще те самые хитрые рецепторы мышц и суставов, о которых мы вспоминали чуть раньше, кричат о том, насколько широко раскрылась ладонь и разогнулись пальцы, чтобы обхватить таинственный объект. Сложив все данные, помножив на воспоминания и решив это сложное уравнение, мозг догадывается: «Ага, это же огурец, опять хозяйка на диете, но звонит явно не он, ищем дальше».

Нарушение гнозиса в неврологии и психологии называется агнозией. Один из видов агнозии связан как раз с нарушением узнавания предметов на ощупь, называется он астереогноз. При таком состоянии люди неспособны понять, что держат в руке, если нет возможности увидеть объект. Интересно, что чувствительность на руках при этом полностью сохранна. Человек чувствует температуру, структуру и размер предмета, но вот узнать и, следовательно, назвать его не может. Стоит открыть глаза и посмотреть, что же там в руке, как сразу все встает на свои места. Состояние крайне неудобное для существования, однако зрительный контроль быстро помогает адаптироваться, и часто люди перестают замечать свой дефект, ловко приспосабливаясь к жизни в новых условиях.

Куда неприятнее складывается ситуация, когда нарушается зрительный гнозис. При сохранном зрении и нормальной работе глаз человек вдруг перестает узнавать окружающие его вещи. Такое состояние очень пугающе и прилично снижает качество жизни. Обычно люди со зрительной агнозией видят предмет, могут даже описать его, понимают, что это, скажем, стекло, прозрачное, полое внутри, но соединить все эти параметры и воссоздать в голове образ стакана не в состоянии.

Одна из интересных форм агнозии – неузнавание лиц, или прозопагнозия. Данное состояние развивается при поражении небольшого участка коры затылочной доли головного мозга. При прозопагнозии сохранно зрение, сохранно узнавание любых других объектов, но вот лица никак не поддаются. Обычно пациенты с прозопагнозией постепенно приспосабливаются и учатся узнавать родных и близких по другим отличительным особенностям: по голосу, например, или походке. Иногда помогают татуировки или пирсинг, необычная родинка на лице или борода. Правда, с нынешней модой на брутальность и бороду на этот атрибут я бы не стала возлагать больших надежд (я узнала, мужчины, нарочито придерживающиеся грубого стиля в одежде и повышенной волосистости на голове и лице, называются ламберсексуалами, или дровосексуалами, как называет их отечественная википедия). Самое неприятное, что люди с агнозией на лица порой не узнают даже своего собственного лица в зеркале. Крайне неприятная штука.

В 2011 г. было снято кино «Лица в толпе» с Миллой Йовович в главной роли. В результате нападения героиня фильма получает черепно-мозговую травму, после чего у нее развивается прозопагнозия. Не буду заниматься спойлингом, интересующиеся могут посмотреть фильм. Конечно, это не Феллини, но состояние героини, то,