Тяга. Всемирная история зависимости - Карл Эрик Фишер

сухого закона – вопрос спорный, поскольку тенденция к уменьшению пьянства наметилась еще до его введения. Кроме того, сухой закон привел к росту числа запоев и травм, связанных с употреблением нелегального алкоголя, в том числе отравлений из-за добавок, которые присутствовали в составе спиртосодержащих промышленных жидкостей. Но и за пределами медицины сухой закон обошелся стране очень дорого[465]. Насилие и преступность резко выросли. Правоприменительная практика, связанная с тотальным запретом, была жесткой и несправедливой. Люди перестали уважать закон. Даже преподобный Брент начал испытывать сомнения[466], и позднее он говорил, что полный запрет на алкоголь едва ли был мудрым решением.

Цена запрета на наркотики тоже была высока. Процветал черный рынок: бескрайние маковые поля заколосились на северо-западе Мексики[467] в 1920-х. Накануне вступления в силу закона Гаррисона потребители в панике кинулись закупаться наркотиками. В крупных городах уличные цены на опиоиды достигли заоблачных высот. Из-за перебоев с поставками распространители поощряли клиентов прибегать к более сильнодействующим формам[468] – например, к внутривенному введению. Активисты называют этот эффект «железным законом прогибиционизма»[469]: чем жестче запреты, тем больше люди тяготеют к сильнодействующим формам наркотиков. Примеров не счесть. На заре нынешней опиоидной эпидемии затруднение доступа к рецептам на опиоиды подталкивало людей к употреблению героина, а когда правоохранительные органы перекрыли и этот канал, народ переключился на еще более мощный и гораздо более опасный фентанил[470], с поставкой которого не было особых проблем.

Помимо сиюминутных последствий запрета на наркотики, закон Гаррисона вводил совершенно новое и доселе не существовавшее подразделение психоактивных препаратов на два типа с юридической точки зрения. Это подразделение отражало, подчеркивало и усиливало расистскую идею о том, что существуют «правильные» и «неправильные» потребители, поскольку подразумевало существование «правильных» и «неправильных» веществ. Закон запрещал употребление «наркотиков» (то есть немедицинских опиоидных препаратов, а также кокаина, которые ассоциировались с национальными меньшинствами и беднотой), однако позволял работать регулируемому рынку «лекарств» (то есть препаратов, которые ассоциировались с белыми представителями среднего класса). Этому разделению еще предстояло сыграть немаловажную роль, а тем временем ключевым оставался вопрос, кто может получить доступ к употреблению наркотических препаратов.

Наступили 1920-е, а вопрос о том, законно ли выписывать опиоиды людям с зависимостью, до сих пор не был решен. Технически эта практика была запрещена, однако врачи, настроенные на терапевтический подход к зависимости, надеялись, что организованное и санкционированное государством «поддерживающее лечение»[471] должно занять ее место. Служба общественного здравоохранения США их поддержала, и вскоре в больших и малых городах по всему Восточному побережью открылось около дюжины «наркоклиник»[472], которые выдавали опиоиды зависимым людям. Это вызвало серьезную ответную реакцию[473]: в журналах печатались душераздирающие репортажи о том, что вокруг этих клиник образуются целые анклавы порока, по прилегающим к ним улицам бродят наркоторговцы, а пациенты употребляют выданные препараты в ближайшем парке. В Нью-Йорке около клиники образовывалась длинная очередь, и на пациентов часто обрушивалась волна негатива[474] через громкоговорители проезжавших мимо туристических автобусов. Чиновники из наркоконтроля донимали клиники[475] постоянными проверками, юридическими придирками и прямыми угрозами, и далеко не все сумели выстоять. (Что означало проблемы для городских наркоманов, но никак не сказалось на белых представителях среднего класса, которые жили в пригородах, где процветал серый рынок морфина[476].) Фактически это привело к провалу лечения зависимости на базе местных общин в США. С 1910 по 1938 год против 25 000 врачей были зарегистрированы жалобы[477], 2000 заплатили значительные штрафы, 3000 отправились в тюрьмы – и далеко не все они были безнравственными «барыгами».

Постоянная угроза со стороны правоохранительных органов создала в медицинской среде лечения зависимости атмосферу взаимного недоверия, которая сохраняется по сей день. Выдача зависимым пациентами рецептов на опиоды, к примеру бупренорфина или метадона, расценивается как «поддержание» их зависимости, а не лечение. Врачи, выписывающие такие рецепты, становятся объектом пристального внимания и дополнительных проверок со стороны правоохранительных органов. Разумеется, выдача рецептов на любые психоактивные вещества – например, бензодиазепины вроде «Ксанакса» или стимуляторы типа «Аддералла», – подвержена внешнему регулированию, однако опиоиды до сих пор стоят особняком.

В начале 1920-х, несмотря на все усилия прокуроров – сторонников прогибиционизма, юридический статус лечения зависимости так и оставался неясным. В одном процессе 1922 года Верховный суд постановил, что «поддерживающее» лечение зависимости с применением высоких доз[478] очевидно противозаконно, поскольку полагаться на «ослабленную и искаженную» волю самого пациента в вопросах употребления лекарства – значит потакать «удовлетворению болезненной тяги к этому губительному препарату». Однако в 1925 году в деле «Линдер против США» суд постановил, что выдавать пациенту с зависимостью «умеренное количество» препарата с целью облегчить симптомы зависимости[479] вполне приемлемо, если это происходит в рамках регулируемой и ответственной медицинской практики. Это было очень важное судебное решение, которое многие годы намеренно оставляли без внимания. На самом деле выдача рецептов на опиоиды людям с зависимостью не была незаконной, хотя прокуроры вели себя так, как будто была, навязывая свою точку зрения с помощью дезинформации и грубой силы.

Медики могли бы и усерднее бороться за поддерживающее лечение и в принципе за терапевтический подход к зависимости, однако сами врачи постепенно склонялись к более жесткому взгляду на проблему. Они долго не могли прийти к единодушию: еще в 1876 году Американская медицинская ассоциация приняла резолюцию, согласно которой нетрезвость являлась одновременно заболеванием и пороком, а опрос, проведенный в 1919 году Министерством финансов, показал, что врачи разделились по этому вопросу на две равные группы: одна половина считала, что зависимость – «болезнь», а другая – что это «порок»[480]. И даже те, кто непосредственно занимался лечением зависимости, не имели единого мнения по поводу того, допустимо ли бессрочное поддерживающее лечение. Однако в 1920 году Американская медицинская ассоциация все же сделала выбор в пользу «порока» и выступила против поддерживающего лечения. К концу 1920-х ассоциация стала публиковать имена врачей, осужденных за то, что предоставляли такую услугу своим пациентам. Комитет по наркотическим препаратам АМА выпустил отчет, в котором эта практика «решительно осуждалась», а в последовавшей за ним статье, которая прямо-таки истекает ядом и сарказмом, один из членов этого комитета утверждает, что «поверхностная отговорка[481], что наркозависимость – это „болезнь“, которую специалисты могут „лечить“, просто поставляя своим жертвам тот самый наркотик, который вызвал их физическое и моральное разложение… распространялась самозваными „специалистами“ во многих томах „научной литературы“».

В медицинских взглядах на проблему зависимости отсутствовало единство, и чересчур упрощенные объяснения