Тяга. Всемирная история зависимости - Карл Эрик Фишер

Сторонники прогибиционизма в федеральных властях использовали ситуацию как аргумент против метадона. Помимо преследований Доула и Найсвандер, они подняли панику по поводу черного рынка метадона, воспользовавшись напрашивавшейся ассоциацией с наркоманией в черных гетто, и ввели целый ряд поправок и правил, призванных ограничить его распространение[776]. Они не могли совсем избавиться от метадона, но могли усложнить его оборот и превратить этот вид терапии в еще один инструмент контроля. Всего за несколько лет лечение метадоном превратилось скорее в правоохранительную, чем медицинскую практику[777]: частные врачи больше не имели право предлагать пациентам амбулаторное лечение, и назначать метадон для лечения зависимости могли только получившие федеральную лицензию медицинские учреждения (находившиеся по строгим контролем ФБН). В 1981 году бывшая коммунистка Мари Найсвандер с иронией отметила, что «заговорила как республиканцы»[778], имея в виду свою критику чрезмерного федерального контроля за использованием метадона. В наши дни программы лечения метадоном сталкиваются с рядом проблем[779], и большинство из них связаны с излишне жестким регулированием, сохранившимся с тех самых пор: ригидная, необоснованная система расчета дозировок, негибкое расписание, высокая стоимость лечения, неадекватная психотерапия и недостаток дополнительных мер социальной поддержки.

Кроме того, метадон остается одним из ярчайших примеров расовой дискриминации в понимании и лечении зависимости[780]. Обитателям черных гетто долгое время приходилось бороться за лечение: к примеру, в 1970-х чернокожие и пуэрториканцы постоянно проводили сидячие забастовки и акции протеста[781], чтобы вынудить больницы открыть отделения для лечения наркозависимости. Как-то раз демонстранты на четыре дня оккупировали психиатрическое отделение Больницы Святого Луки в Гарлеме, чтобы добиться лечения для подростков. Извечная проблема зависимости в цветных сообществах слишком часто используется для подкрепления стигмы и оправдания прогибиционистских подходов: наркозависимость подается как их добровольный выбор и признак безответственности. На структурном уровне эту проблему представляют как неизбежный результат бедности и других фундаментальных причин, вполне ожидаемый[782], а следовательно, относящийся к уголовно-правовой сфере. Однако другие теории зависимости предполагают совершенно иные подходы к ее лечению.

Препарат бупренорфин впервые был использован для лечения зависимости исследователями Нарко в 1975 году, но долгое время оставался недооцененным из-за стигматизации поддерживающего лечения, а также ограничений, наложенных на аналогичное использование метадона. Как отмечают исследователи Сэмюэл Робертс и Хелена Хансен, бупренорфин стал доступен только тогда, когда опиоидная эпидемия была признана проблемой белых американцев. В конце 1990-х сторонники терапевтического подхода предостерегли Конгресс, что «наркозависимость распространяется из городских районов в пригороды», а «нынешняя система» лечения метадоном «не способна решить проблему наркомании в пригородах»[783]. Конгресс в ответ на это принял законодательные поправки, разрешавшие в особых случаях амбулаторное лечение бупренорфином, который представлял собой фармацевтическую клиническую альтернативу карательному подходу. Однако такое право предоставлялось лишь по особому разрешению и тем врачам, которые работали с пациентами, оплачивавшими лечение самостоятельно или имевшими частную страховку. Разумеется, три года спустя около 90 % пациентов, принимавших бупренорфин в США, были белыми[784]. (На самом деле, немногие возражения против легализации бупренорфина поступили от членов Конгресса, которые справедливо предполагали, что этот препарат будет доступен только платежеспособным пациентам, а люди с низким доходом, страдающие зависимостью, останутся за бортом.) И сегодня бупренорфин чаще принимают белые пациенты[785], и этот препарат остается частью совершенно изолированной системы лечения зависимости среди белых представителей высшего класса[786], тогда как большинство пациентов, относящихся к маргинальной части населения, до сих пор существуют в парадигме контроля родом из 1970-х.

По иронии судьбы стигматизация медикаментозной терапии проникла и в некоторые 12-ступенчатые программы, играющие сегодня ключевую роль в лечении зависимости. Это создало совершенно ненужный конфликт между терапевтическим подходом и подходом, основанным на взаимопомощи, которые вовсе не исключают друг друга. Ранние лидеры Анонимных Наркоманов положительно отзывались о метадоне. Среди них был и отец Дэниел Иган, который в начале 1960-х часто упоминался в новостях как «наркопреподобный»[787] – такое прозвище он получил за беззаветное служение нью-йоркским наркозависимым. Однако правительственная борьба против метадона обратила 12-ступенчатые сообщества против медикаментозной терапии[788], и это неприятие дошло до такой степени, что вскоре людям, получающим метадон, не позволяли принимать на себя обязательства и даже говорить на собраниях АН. Соответственно, они стали избегать 12-ступенчатых программ или умалчивать о том, что принимают метадон. Еще в 1996 году попечительский совет АН настоятельно рекомендовал не разрешать людям на метадоне выступать и председательствовать на собраниях групп, и до сегодняшнего дня официальная позиция АН заключается в том, что пациенты, получающие медикаментозное лечение, не могут называться «чистыми»[789].

Аналогичная стигматизация распространяется на все психиатрические препараты. Отчасти это объясняется естественной ответной реакцией групп взаимопомощи и пациентов в ремиссии на безответственное назначение наркотических препаратов: амфетаминов, барбитуратов и бензодиазепинов. Еще в начале 1940-х в публикациях АА зависимость от седативных препаратов называли «пьянством в таблетках»[790]. Важно также отметить, что культура 12-ступенчатых сообществ неоднородна и динамична и отношение к медикаментозной терапии варьируется от группы к группе и продолжает меняться по сей день. И все же очевидно, что во многих программах лечения, в особенности близких к философии 12-ступенчатых групп, людей заставляют отказываться от психиатрических препаратов, руководствуясь ложным идеалом «свободы от наркотиков»[791]. Мне доводилось слышать о программах лечения, которые отказывали в помощи людям, принимающим сердечные препараты.

Лекарства от зависимости – особенно от опиоидной зависимости – спасают жизни. Многочисленные исследования, от тщательно контролируемых клинических испытаний до масштабной оценки врачебных практик, показали, что бупренорфин и метадон снижают смертность среди пациентов с опиоидной зависимостью как минимум вдвое[792]. Недавнее исследование, охватившее более 40 000 пациентов[793], показало, что среди всех способов лечения – как медикаментозного, так и психотерапевтического, интенсивного амбулаторного или стационарного – бупренорфин и метадон являются единственными методами, снижающими количество передозировок. (Существует еще один, более новый препарат, используемый при проблемах с употреблением опиоидов, – налтрексон пролонгированного действия. Он тоже эффективен и в меньшей степени затронут стигматизацией.) Сейчас можно наблюдать признаки смягчения позиции некоторых сообществ, которые раньше негативно относились к медикаментозному лечению, однако это очень медленный процесс, и принятие часто бывает неполным. Так, в 2012 году Хазельден объявил[794], что будет предлагать пациентам бупренорфин. Но, как и многие другие реабилитационные центры, он не позволяет своим клиентам принимать метадон[795].

Откат к запретительным мерам в отношении метадона был лишь одним из событий в довольно неоднородном ландшафте наркополитики второй половины XX века. К примеру, политика в отношении каннабиса в