Тяга. Всемирная история зависимости - Карл Эрик Фишер

Имела ли зависимость Августина Блаженного и Александра Македонского одну природу? Можно ли сравнить Самсона Оккома и Билла Уилсона? Даже в таких, казалось бы, похожих случаях, как де Квинси и Кольридж, есть различия, и не только в их личном отношении, но и в факторах, подталкивавших их к употреблению наркотика.

С тех самых пор как зависимость попала в сферу интересов медицины, врачи подозревали, что существует не одна, а множество форм, что это явление можно разделить на разные подтипы. Карл фон Брюль-Крамер, немецкий врач, работавший в Москве в 1812 году, выделил пять типов Trunksucht[929], от длительного пьянства до пароксизмальных состояний, вызванных долгим воздержанием. Другой автор, опиравшийся на данные, полученные в приюте для душевнобольных в Глазго в середине XIX века, писал о различных «эноманиях», или «виноманиях»[930].

Большинству людей такая категоризация представляется вполне логичной: так называемые функциональные алкоголики разительно отличаются от агрессивных алкоголиков и запойных пьяниц. Идея подкатегорий также помогает ориентироваться в исследованиях, опровергающих традиционное представление о зависимости[931]. Мы не можем выделить единую и неизменную зависимость, но если признать, что это явление неоднородно, мы сможем вычленить отдельные подтипы в соответствии с причинами и течением. Однако подкрепить эту интуитивную догадку научными данными оказалось непросто.

В конце своей карьеры Е. М. Еллинек стал постепенно отходить от традиционного представления о зависимости как единой болезни и склоняться к мысли о существовании подтипов. В 1960 году при финансовой поддержке Марти Мэнн он выпустил книгу под названием «Концепция алкоголизма как болезни» («The Disease Concept of Alcoholism»), в которой скорее оспаривал идею, вынесенную в название. Еллинек выдвинул гипотезу, что алкоголизм представляет собой не одну болезнь, а несколько разных с учетом таких факторов, как наличие физиологической зависимости, физических травм и определенных психологических симптомов. Кроме того, он предположил, что на виды алкоголизма оказывают влияние общество и культура, и подчеркнул, что это явление зависит от множества факторов. В более поздних исследованиях ученые пытались нащупать эти подтипы: к примеру, в период увлечения генетикой в 1980-х биологи предлагали различать разные виды зависимости на основе наследственных черт[932], однако провести четкие разграничительные линии не удалось.

В относительно недавних исследованиях ученым удалось выделить множество важных факторов, влияющих на зависимость[933]: внутренних и внешних, биологических, психологических и связанных с окружением. Некоторые виды зависимости тесно связаны с такими чертами характера, которые мы называем тревожно-депрессивными (так часто описывал себя Билл Уилсон), другие – с упрямством и импульсивностью (которые были свойственны Уильяму Берроузу или Александру Македонскому). Некоторые виды зависимости тесно переплетаются с другими психологическими проблемами – я встретил множество таких пациентов в отделении двойных диагнозов в «Белвью». А некоторые обусловлены самым банальным эффектом вознаграждения, как, например, в случае с ятрогенной зависимостью, возникавшей у женщин 1870-х, получавших инъекции морфина от «женских недомоганий», или жертв чересчур либеральной опиоидной политики 1990–2000-х. Иногда зависимость практически полностью определяется травмой[934] – личной, межпоколенческой или социальной. До сегодняшнего дня ни одно исследование, посвященное этим факторам, не вывело понятных, стабильных и надежных критериев выделения различных подтипов зависимости, позволяющих как-то разграничить лежащие в их основе причины. Не существует не только единственной биологической причины, но и основной причины вообще[935] или даже набора причин, убедительно объясняющих, почему у некоторых людей развивается зависимость.

Единственное, что на сегодняшний день можно сказать с уверенностью, – что все эти разнородные факторы складываются в сложную динамическую матрицу, которая разительно отличается у разных людей и даже у одного человека может изменяться в течение жизни. Вопрос не в том, является ли зависимость заболеванием головного мозга, социальной проблемой или универсальной реакцией на страдание, – она является одновременно всем этим и ничем, поскольку каждый уровень добавляет что-то к общей картине, но не показывает ее целиком.

В этом смысле понимание зависимости иллюстрирует гибкий и прагматичный подход к психическим расстройствам в целом. Психиатрические состояния часто описывают как дискретные единицы[936], но в каждом таком случае не только не существует естественной границы между расстройством и нормой, но и какой-то единой причины: развитие любого такого состояния – процесс многофакторный. Другими словами, психиатрические расстройства не непреложные факты действительности, как, например, химические элементы в периодической таблице[937]. Еллинек очень метко назвал их «видами», имея в виду элемент биологической иерархии, – биологические виды в природе тоже имеют нечеткие границы, и представители одного вида могут отличаться друг от друга. Нам приходится ставить психиатрические диагнозы, чтобы проводить исследования, получать выплаты от страховых компаний и как-то обмениваться информацией с окружающим миром, однако эти ярлыки не стоит принимать за постоянные, единые и дискретные сущности. Их нужно принимать с должным смирением.

Но для человека, находящегося на ранней стадии выздоровления, – например для меня самого в первые месяцы после реабилитации, – размышляющего над тем, действительно ли его можно назвать зависимым и как это повлияет на его жизнь, все эти исследования и теории могут показаться безнадежно сложными. Что делать, как себя называть: зависимым или нет? Иногда наступает такой момент, когда необходимо принять решение.

Я понимал, что кое-что вполне может сойти мне с рук. Анализ мочи может обнаружить алкоголь только в течение трех дней или около того. Так что в свой первый отпуск я мог позволить себе развязать, выпить немного пива, потом протрезветь. Скорее это был вопрос принципа, я хотел доказать (кому? себе, наверное), что я могу себя контролировать. Мне этого хотелось: вернуть себе контроль, почувствовать, что я в порядке.

Однако, когда момент настал, и я поехал в Бостон на праздник по случаю помолвки старой подруги, и жених пустил по кругу домашнее пиво, я огляделся вокруг и заметил, что никто из знакомых, которые были в курсе моей истории, не обращает на меня никакого внимания, и все же отказался и продолжил пить опостылевшую минералку. Я бы хотел позволить себе выпить пива. В те дни я возненавидел тусовки: без алкоголя и сопровождающего его кайфа я чувствовал себя ужасно неловко. Кроме того, был невообразимо странно раз за разом говорить «нет» и противостоять этому социальному императиву всеобщего легкого опьянения. Мне жутко не хотелось быть тем самым странным чуваком, который ничего не пьет.

К тому моменту я прочел уже немало исследований, посвященных зависимости. Я понимал научную аргументацию против понимания зависимости как дискретного и перманентного состояния. Зависимость представлялась условной, туманной, вероятностной – скорее тенденцией, нежели состоянием. Называть ее болезнью казалось