Тяга. Всемирная история зависимости - Карл Эрик Фишер

его предоставили мне на третьем году психиатрической ординатуры. Мы, ординаторы, встречались с амбулаторными пациентами для проведения терапевтических сессий, назначали лечение, составляли свое расписание и в целом были практически предоставлены сами себе. Наш руководитель всегда был поблизости – только позвонить или пройти несколько коридоров, – однако мы чувствовали себя как канатоходцы без страховки. За редкими исключениями мы получали непосредственную обратную связь только в такие дни, как сегодня, когда мы принимали новых пациентов в стационар, проводили с ними вступительную беседу, а потом излагали их случай старшему врачу.

Мой новый пациент в тот день оказался измученным аспирантом, чувствительным и взвинченным, готовым вот-вот сломаться под тяжестью навалившегося на него стресса. Он рассказал мне, что начал много пить, чтобы как-то справиться с давлением, по четыре-пять порций алкоголя каждый вечер, и понимал, что это становится проблемой, потому что не мог отказаться от выпивки. Мне он сразу понравился. Он казался искренним, вдумчивым и откровенным, и я тут же решил, что он будет мотивирован и настроен работать над какими-то конкретными шагами для изменения ситуации.

Однако, когда я изложил его случай своей наставнице, она покачала головой и отказала. Он пил слишком много; такие тяжелые случаи злоупотребления просто не подходили для нашей клиники. Я был в шоке: он казался более здоровым, чем я в свое время, особенно с учетом того, что он признавал наличие проблемы. Я был убежден, что мы смогли бы ему помочь, особенно в свете того, как трудно иногда найти программу психиатрического лечения и обратиться за помощью. Мы могли хотя бы попытаться поработать с ним и потом, если бы возникла такая необходимость, направить на более интенсивное лечение. На самом деле, исследования показывают, что интеграция лечения расстройств употребления психоактивных веществ (ПАВ) в общую систему здравоохранения не только помогает пациентам, но и улучшает функционирование самой системы[941]. Однако моя наставница велела мне отправить его восвояси, и мы просто выдали ему список программ, на которые он мог обратиться. Когда он ушел, явно разочарованный и упавший духом, я подумал, что мы упустили редкую возможность помочь человеку начать выздоравливать на его собственных условиях.

В то утро моя наставница проявила себя как опытный и благонамеренный врач. Она не один десяток лет проработала в одном из самых сложных стационарных отделений института. В нашей ординаторской программе мы регулярно работали с людьми, страдающими тяжелыми психиатрическими расстройствами, но расстройство употребления ПАВ она считала каким-то опасным диагнозом, с которым трудно работать, а проще говоря – она думала, что это не должно входить в наши задачи. Едва ли она считала, что расстройство употребления ПАВ делает кого-то плохим человеком, однако она явно придерживалась точки зрения, что они плохие – или как минимум неуместные – пациенты даже в одной из лучших программ психиатрической ординатуры. Она просто следовала долгой традиции выделения людей с подобными проблемами в совершенно отдельную категорию, которой занимается отдельная система лечения, изолированная не только от медицинской системы в целом, но и от психиатрии. Стигматизация – это не идеи и убеждения отдельного человека, она может принимать системную форму и выражаться в политике и практиках, которые затрудняют людям с зависимостью путь к выздоровлению.

Современная медицинская система, к сожалению, имеет существенные недостатки в том, что касается лечения зависимости. Медицина не дает всех ответов, но мы, врачи, должны играть ключевую роль в процессе, и нам еще только предстоит принять этот вызов. Существует множество барьеров между людьми и психиатрической помощью в целом, но для пациентов с зависимостью эта проблема стоит еще острее: лишь один из десяти получает лечение[942] (для сравнения, лечение получают около 40 % пациентов с другими психическими расстройствами), и это лечение часто оказывается недостаточным.

Мы могли бы спасти множество жизней, если бы предприняли некоторые простые шаги, эффективность которых уже доказана. Помимо применения основных методов лечения расстройства употребления ПАВ, необходимо усилить меры по минимизации вреда, например распространение налоксона, которые можно реализовывать через медицинскую систему, при этом не ограничиваясь ею. Также необходимо улучшить само лечение: имеется насущная потребность в расширении штата практикующих врачей, занимающихся лечением зависимости, и в улучшении качества медицинской помощи путем включения в нее научно обоснованных методов лечения. В частности, нужно упростить протоколы применения медикаментов при лечении опиоидной зависимости. Использование таких жизненно важных препаратов, как бупренорфин и метадон, затруднено ненужными юридическими препятствиями, в особенности головоломной системой федеральных нормативных актов, строго ограничивающих их оборот. Такая система нерациональна: ординаторы медицинских программ могут выписывать опиоиды вроде морфина, употребление которых намного более опасно, только закончив университет, а врачи не могут выписывать бупренорфин, не обзаведясь дополнительной лицензией и не получив специальное разрешение от УБН. На сегодняшний день менее 10 % медицинских работников[943], которые технически могли бы его получить, нашли такую возможность. Перечисленные изменения – расширение программ минимизации вреда, увеличение штата и улучшение качества лечения, снятие ненужных юридических барьеров в медицинской практике – достаточно просты, но они могли бы спасти много жизней.

Но даже если произойдут структурные изменения, они заработают лишь в том случае, если представители медицинской профессии отнесутся к этой категории пациентов с принятием, поскольку стигматизация зависимости сама по себе является огромным препятствием к лечению. На момент написания этих строк администрация Байдена пообещала «снять обременительные ограничения»[944] с медикаментов для лечения опиоидной зависимости, однако, если и когда это произойдет, это будет лишь первым шагом. Из тех врачей, у которые есть лицензия выписывать бупренорфин, большинство принимают лишь горстку пациентов, а многие вообще не принимают – согласно некоторым опросам, до 25 % авторизованных врачей не выписывают этот препарат[945]. Среди причин, мешающих им это делать, врачи упоминают[946] структурные проблемы, такие как отсутствие возмещения расходов и институциональной поддержки, однако помимо этого они демонстрируют признаки стигматизации на личном уровне, заявляя, что не желают оказаться под наплывом нищих пациентов, не желающих сотрудничать. Напомню: речь о врачах, которые нашли время и потратили силы на получение лицензии, позволяющей им выписывать препарат, специально предназначенный для лечения зависимости. О совершенно изолированной и исполненной расовых предрассудков системе лечения метадоном лучше вообще не говорить. Первое, что мы как сообщество медицинских работников должны сделать, это признать, что лечить зависимость – наша обязанность и мы должны усерднее работать над искоренением стигмы начиная с самого низшего структурного уровня.

И все же простого спасения жизни недостаточно, необходимо что-то выходящее за рамки медицинской системы и способствующее благополучию и процветанию. Чтобы действительно решить проблему зависимости, терапевтических усилий мало. Многие столетия