Медицинские сказки от врача-реабилитолога. Как болезнь меняет судьбу пациентов, а реабилитация помогает стать счастливыми - Мария Панова

Как пациент своего доктора одурачил

Как понять, пора пациенту после инсульта ходить или еще нет?

Если нога совсем не двигается – понятно, не может. Если пациент не сидит сам, значит, тоже еще рано. Если пневмония в довесок к инсульту или еще какая напасть – ходить пока не получится, это ясно.

Открою секрет, как реабилитологи принимают решение, что пациенту пора ходить. Это происходит интуитивно. Нет такого клинического калькулятора, который посчитал бы возможности, взвесил потенциальные вред и пользу и выдал четкое: «Пора». Или: «Подожди». Иными словами, доктор просто чувствует, что пришло время восстанавливать какой-либо навык.

Ошибается ли клиническая чуйка? Ошибается. Еще как. В тот самый миг, когда приосаниваешься и начинаешь ощущать себя знатным реабилитологом, непременно появится пациент, чья история щелкнет тебя по носу – мол, вот тебе, специалист. Садись, два. Иди учи, потом пересдашь (может быть).

С пациентом N было так: после инсульта он ни разу не вставал. Его пару раз присаживали в постели, сидел он уверенно, но без особого энтузиазма. Вот и все «достижения».

Была и еще одна вводная: когнитивные нарушения. У него была память как у рыбки, любая инструкция длиннее пяти слов вводила в ступор, он не знал, где находится, и на вопрос, какой сейчас год, отвечал названием книги Оруэлла: «1984».

Сила в ноге у него была. Да только понимал N, что от него хотят, очень плохо. Ходьба строится на множестве автоматических действий, но контролируется зрением и другими органами чувств, да еще и управляется сознательно. Сложная схема. У N она стерлась. И работать тут надо так же, как первоклашку учить читать, то есть долго и упорно. Новые нейронные связи не образуются по щелчку пальцев, поэтому вначале физически терапевт учила N сидеть, потом – стоять с опорой на ходунки, потом – ходить в подвесе, когда вес тела берет на себя аппарат, а N нужно только передвигать ногами: шло все тяжело, пациент торопился, загребал ногами, словно плыл по воде, а не шел по твердой земле.

Иногда мне казалось, что это рептильный мозг N передает нам иронический привет: эволюционно более поздний акт ходьбы распался, зато плавание сохранилось. Значит, нам нужно как-то помочь пациенту эволюционировать дальше!

Сегодня утром я подошла к N, чтобы узнать, как дела. Он радостно вскочил, держась за ходунки, но вес тела с ноги на ногу перенести не смог, исполнив мне вместо этого какую-то дикую чечетку здоровой ногой. Мы с инструктором переглянулись и решили, что надо пробовать ходить с ходунками и ее поддержкой. А может, поддержкой нас двоих. Дело-то непростое. Апраксия ходьбы, пациенту страшно, как космонавту, который впервые оказался в невесомости – вообще непонятно, что делать с ногами, чтобы они слушались и шли. Ну, говорю, с Богом. Пациент радостно кивает.

Тут заходит старшая медсестра, окидывает ироническим взглядом пафосную сцену «медработники создают у пациента мотивацию и составляют индивидуальную программу реабилитации на день» и говорит:

– Он ходил вчера. Сам. Он не помнит ничего просто.

Дело было так: ночью медсестра дежурила. И обнаружила N мирно сидящим на стульчике. В тридцати метрах от палаты. Рядом не было ни ходунков, ни подвеса, ни даже завалящей трости, на которую он мог бы опереться. Помочь ему дойти тоже никто не мог – все спали.

«Истина где-то рядом», – подумала медсестра. И справедливо решила, что раз уж он как-то добрался сюда, то дошлепает и отсюда. И ведь дошлепал! До палаты. Она только слегка придерживала его за локоток.

Как это получилось? Пациент очень хотел в туалет, спросонья забыл, что на нем памперс. Рядом не было внимательного инструктора и сверхозабоченного его неврологическим дефицитом доктора. Никто не стоял над ним, говоря малопонятные вещи, поднимая ноги так и сяк, чтобы он за ними повторял, ведь мало просто ходить, надо еще ходить правильно! А это страшно. Вон доктор какая злая, небось двойку ему сейчас поставит за реабилитацию. А в ночной тиши никто не нудел, не тряс стропами подвеса, не гремел ходунками. Пустой коридор манил поручнями: «Если будешь падать, ухватишься за нас». И пациент пошел. Он, конечно, не нашел туалет. А потом и забыл, что искал. Но главное, что он шел сам, вопреки мудреным объяснениям, что доктор написала в его истории болезни.

Мы с инструктором потом тоже посмеялись. Я сказала N, что он жучара. Инструктор пообещала подарить его ходунки соседу. Мы злые женщины. Но я, если честно, улыбаюсь, вспоминая эту историю. Почаще бы мои пациенты опровергали мою реабилитационную гипотезу таким прекрасным образом!

Про поведение родственников на людях и в семье

Вы задумывались о том, что прячется за фасадом обычных семей?

Чем больше я работаю в отделении реабилитации после инсультов, тем больше разных историй проходит перед моими глазами. И я все больше убеждаюсь в том, что красивый фасад обычной семьи часто прячет за собой очень разные обстоятельства, которые зачастую уж точно не назовешь нормальными.

Все началось с того, что наш психолог сказал мне встревоженно:

– Мария Сергеевна, у него мысли об уходе из жизни, которые он вот-вот воплотит в реальность.

Это было сказано о вновь поступившем пациенте, у которого риск депрессии был в общем-то невелик: инсульт случился около года назад. За это время люди обычно успевают перестроиться на новый лад течения жизни. Некоторые, как и этот мужчина, проходят у нас два-три курса реабилитации и неплохо представляют себе дальнейшую судьбу. Смотрят на нее без иллюзий, но и без обиды на высшие силы, что сделали их инвалидами. Просто потихоньку делают свое дело, следуют рекомендациям врачей и занимаются реабилитацией, отчетливо понимая, что маршрут этот – марафонский, а восстановление каждого навыка дается большими трудами. Но они хорошо знают, как радостна каждая маленькая победа.

Это сразу после инсульта часто накрывает душное и безотчетное: «Зачем такая жизнь – быть обузой близким…» Но не через год. Так откуда у пациента вдруг такие черные мысли?

Наш психолог упрямый. Не успокоится, пока не раскрутит весь клубок переживаний от начала до конца. Он не боится слез, не боится ругани и любой другой неожиданной и резкой реакции пациента, который таким образом защищает свое уязвимое нутро. Словно улитка, которая прячется в домик из молчания или, наоборот, злых слов.

Выяснилось вот что. Жена пациента, которая не раз была