Отроверт. Дар непринадлежности - Рами Камински

которым предстояло ждать гораздо дольше, чтобы прокатиться на аттракционах. Через полчаса мой четырехлетний сын сказал: «Папочка, если мы уйдем сейчас, мы все равно можем всем рассказать, что побывали в Диснейленде». Я с радостью согласился – и мы покинули парк, чувствуя, что долг выполнен.

13. Смотреть под другим углом

В начале 1990-х годов мне довелось возглавить шизофреническое отделение в больнице Маунт-Синай в Манхэттене, аффилированное с государственным психиатрическим стационаром. Многих пациентов там называли «не отвечающими на лечение». Они были обречены провести остаток жизни в больнице, потому что их организм не воспринимал терапию. Я глубоко сочувствовал их участи и раз в неделю приходил в стационар, пытаясь найти тех, кто захотел бы пересмотреть назначенное лечение. Большинство уже потеряли всякую надежду выздороветь. У многих галлюцинации и иллюзии настолько овладели сознанием, что они не могли дать информированного согласия на альтернативную терапию. Основной гипотезой того, почему эти пациенты не отвечали на лечение, были какие-то особенности их конституции, поэтому мы искали у них структурные аномалии мозга, нарушения метаболизма и другие заболевания, способные влиять на эффективность препаратов. Чаще всего поиски не давали результатов.

Работая с такими случаями, я стал все сильнее тревожиться: не застряли ли мы с коллегами в когнитивной ловушке? Быть может, те 20 % пациентов психиатрического отделения не отвечали на лечение не потому, что с ними что-то не так, а потому что лечение было неправильным. Иными словами, возможно, их лечили не от тех заболеваний. После того как врач-психиатр ставит диагноз, индивидуальные особенности пациентов часто отходят на второй план. Больных объединяют в группу со схожими симптомами, а затем делят на тех, кто «отвечает» на медикаментозный режим, и тех, кто нет.

Я понимал логику такого подхода. Клинические исследования требуют больших выборок, а группировка по симптомам гораздо эффективнее, чем поиск индивидуальных различий. Но я знал, что, как бы масштабны ни были научные наблюдения, они всегда состоят из отдельных людей. Очевидно, я не мог провести исследование, сравнивая каждого пациента со всеми остальными в тест-группе. Но я не мог и молчать, поэтому делился своей идеей со студентами, коллегами и даже с родственниками больных. Мне было ясно, что, если стандартная терапия не помогает при тех же заболеваниях, значит, между лекарствами и поставленным диагнозом имеется несоответствие. Но общепринятой практикой в таких случаях было ожидание новых, улучшенных версий тех же препаратов, которые уже не работали.

Подобная логика обрекла тысячи людей на годы изоляции в закрытых психиатрических клиниках. Даже когда появлялись новые препараты, до этих пациентов они не доходили, поскольку медицинские учреждения были больше заинтересованы в том, чтобы больные оставались спокойными (зачастую за счет огромных доз транквилизаторов), чем в их реальном лечении. Попав в отделение долгосрочного пребывания, человек практически терял шанс на регулярный пересмотр своего состояния. Никто не пытался понять, почему правильные препараты не давали эффекта. Не пересматривались и сами диагнозы, несмотря на прорывы в психиатрии и медицине за эти десятилетия. Комплексная повторная оценка состояния каждого пациента, не отвечавшего на лечение, казалась непосильной задачей. Не найдя поддержки, я был вынужден заняться другими проектами, хотя не мог не думать об идее исследовать такие случаи и постоянно рассказывал об этом каждому первому собеседнику.

Два года спустя я шел по Среднему Манхэттену и случайно встретил подругу, директора той самой психиатрической больницы, куда я еженедельно приходил. Несмотря на отсутствие медицинского образования и опыта работы, она уже тогда с глубокой вовлеченностью занималась вверенными ей пациентами. Раньше во время перерывов на кофе мы нередко встречались с ее подчиненными, и я делился с ними идеей дать второй шанс тем, кто не отвечал на лечение. Когда мы столкнулись на улице, она пригласила меня пообедать. Она рассказала, что недавно стала заместителем руководителя Управления психического здоровья штата Нью-Йорк – государственного агентства, курирующего всю деятельность в области психического здоровья. Я искренне порадовался за нее: ее талант и преданность работе наконец получили признание. Затем она спросила, как обстоят дела с моей программой «второго шанса».

Я рассказал ей обо всех препятствиях – академических, финансовых, административных и других, которые мешали мне проверить свою гипотезу. Она ответила: «Мне кажется, я нашла выход. Но он потребует от тебя серьезных жертв». Как выяснилось, агентство искало молодого и активного медицинского руководителя операционной деятельности, и она предложила встретиться с ее начальником. Я знал, что она, как и я, мыслит нестандартно, и эта встреча внезапно сделала мою идею «второго шанса» реализуемой.

На следующей неделе я встретился с руководителем Управления психического здоровья. Он оказался доброжелательным, мягким и исключительно умным человеком – мне он понравился с первых минут. Он был не врачом, а социальным работником с большим опытом «полевой деятельности», и отлично знал систему. Я сделал импровизированную презентацию моей идеи и стратегии программы «второго шанса». Ему понравился ход моих мыслей: «Ты нам нужен в Олбани». Я колебался, поскольку меня пугала перспектива регулярно мотаться в Олбани, тратя на дорогу два с половиной часа. Он добавил с улыбкой: «Я надеюсь, что Вы возьметесь за эту работу. Второго шанса реализовать программу у Вас может не быть». И он оказался прав. Это была уникальная незапланированная возможность, которая выпадает раз в жизни. Случайная встреча на улице, которая вряд ли бы повторилась, дала мне шанс. Я должен был взяться за этот проект, поэтому принял предложение с условием, что не перееду в Олбани, а останусь с семьей в Манхэттене и буду приезжать каждую неделю. Я ни разу не пожалел о своем решении.

Я быстро освоился на новом месте, но объем работы оказался колоссальным – целый год я едва успевал перевести дыхание. Нас поджидали правовые, финансовые, стратегические и кадровые трудности. Затем добавился фоновый гул скептиков среди психиатров, застрявших в ловушке группового мышления. Мое предложение пересматривать диагноз и симптомы каждого пациента для разработки индивидуальных стратегий лечения, а не искать версию 2.0 старых методов, казалось противоречащим уже сложившейся системе работы. Но именно в этом и заключалась суть программы.

Первый пациент поступил в научно-клиническую психиатрическую больницу двадцать два года назад. С тех пор программа «второго шанса» продолжает действовать. Сначала мы работали с теми, кто провел в стационаре в среднем по двадцать лет. Многие из этих людей полностью утратили способность самостоятельно функционировать. Таков был непосредственный результат многолетнего пребывания в изоляции среди других тяжелобольных пациентов, причем без обязанностей, свободы действий и надежды на новую жизнь. Как мы вскоре выяснили, некоторые пациенты были психически здоровы, но попали