Империя боли. Тайная история династии Саклер, успех которой обернулся трагедией для миллионов - Патрик Рэдден Киф

приведя к самой масштабной эпидемии передозировок в истории США», – писали они. Но «число эмпирических доказательств по первым случаям ограничено». Ученые хотели со строго научным подходом выяснить, как на самом деле начался[2162] этот кризис. Существовали различные теории о его катализаторе. Как правило, все сходились во мнении, что важным фактором послужил фундаментальный сдвиг в культуре выдачи рецептов американскими врачами, но трудно было точно указать, что спровоцировало эту перемену. В последние годы некоторые наблюдатели начали предполагать, что опиоидный кризис на самом деле был лишь симптомом более глубокого комплекса социальных и экономических проблем в Соединенных Штатах, что самоубийства и смерти в результате злоупотребления алкоголем тоже были на подъеме и что все эти фатальности следует понимать как часть более широкой категории «смертей от отчаяния»[2163].

Но эти экономисты – Эбби Алперт из Уортонской школы бизнеса, Уильям Эванс и Этан Либер из университета Нотр-Дам, Дэвид Пауэлл из Рэнда – прицельно интересовались ролью Purdue Pharma. Многие эксперты по здравоохранению, журналисты и прокуроры, такие как Мора Хили, указывали, ссылаясь на примеры из жизни, что именно тактики маркетинга, примененные Purdue для ОксиКонтина, дали направляющий толчок кризису. Экономисты хотели проверить, действительно ли из фактических данных напрашивается такой вывод.

Но как это сделать? Ведь было столько социальных, медицинских и экономических переменных, которые тоже могли быть важными факторами. Как вообще можно изолированно определить влияние ОксиКонтина? Экономистам была любопытна роль маркетинга наркосодержащих препаратов, и когда они получили некоторые внутренние документы Purdue, с которых был снят гриф секретности в ходе судебного процесса, они сделали интересное открытие. Когда в 1996 году Purdue начала маркетинг своего препарата, она выявила серьезное препятствие, мешавшее проникнуть в несколько штатов. В отдельных штатах действовали так называемые «трипликатные» программы: правила, требовавшие, чтобы врачи заполняли специальные тройные бланки рецептов каждый раз, когда хотели назначить пациенту наркосодержащие средства из так называемого «списка II»[2164]. Копия каждого заполненного рецепта должна была подаваться властям штата, что позволяло государственным агентствам составлять базу данных рецептов и мониторить ее на предмет утечки препаратов или других нарушений. Эти программы стартовали за несколько десятилетий до опиоидного кризиса; первая была учреждена в Калифорнии в 1939 году из-за существовавших уже в то время опасений утечки фармацевтических средств на основе опиума. Трипликатные программы были полностью упразднены в 2004 году. Но в то время, когда ОксиКонтин поступил на рынок, эти ограничения еще действовали в пяти штатах: Калифорнии, Айдахо, Иллинойсе, Нью-Йорке и Техасе.

Когда экономисты изучали документы Purdue, они обнаружили множество упоминаний об этих трипликатных программах. Компания квалифицировала их как проблему. Фокус-группы предполагали, что врачи в «трипликатных» штатах избегали выдачи рецептов на опиоиды, потому что считали бумаготворчество тяжкой повинностью и «не хотели давать правительству повод отслеживать их деятельность». Сотрудники компании сообщали, что «врачи в «трипликатных» штатах встречают продукт без энтузиазма». Поэтому во время первоначального запуска ОксиКонтина Purdue решила ограничить свои маркетинговые усилия в этих штатах, сосредоточив ресурсы в других, с более свободными правилами, где компания могла рассчитывать на более высокий возврат на вложения. Вследствие этого сравнительно скромного маркетингового внедрения (и самих «трипликатных» ограничений), как определили ученые, итоговая дистрибуция ОксиКонтина в этих пяти штатах в течение нескольких лет после запуска была примерно на 50 процентов ниже среднего значения.

Это был многообещающий набор данных, из которого можно было сделать надежные эмпирические выводы о воздействии препарата. У этих штатов не было ничего общего с географической точки зрения. В их число входили четыре из числа наиболее населенных штатов, но при этом один из наименее населенных. Экономика у них была разной. Также не было общей нити, которая связывала бы эти пять штатов (и при этом не объединяла их ни с одним из других) и обладала какой-либо объяснительной ценностью – иными словами, ничего помимо «трипликатных» программ и связанного с ними факта намного меньшей доступности ОксиКонтина в первые годы продаж в этих штатах, чем во всех остальных. И как же они переживали опиоидный кризис, если сравнить их опыт с тем, что происходило в остальных частях страны?

До 1996 года в «трипликатных» штатах действительно отмечался более высокий уровень смертей от передозировки, чем в остальных регионах страны. Но коллектив экономистов обнаружил, что вскоре после старта ОксиКонтина это соотношение внезапно сменилось обратным. Эти пять штатов оказались «прикрыты», демонстрируя «уникально низкий» рост смертей от передозировки. Более того, даже после отмены «трипликатных» программ еще в течение нескольких лет «первоначальное сдерживание продвижения и внедрения ОксиКонтина имело долгосрочные последствия для смертности от передозировки в этих штатах». Напротив, штаты, более открытые для ОксиКонтина в первые годы после начала продаж, «ощущали более высокий рост смертей от передозировки почти ежегодно начиная с 1996 года».

Другие исследования уже выявили причинно-следственную связь между изменением формы выпуска ОксиКонтина в 2010 году и ростом злоупотребления героином и фентанилом. Но экономисты обнаружили, что в тех пяти штатах, где в момент появления ОксиКонтина действовали «трипликатные» программы, смертность от героина и фентанила росла с намного меньшей скоростью. Более того, даже в 2019 году, почти через четверть века после первоначального «бурана рецептов», показатели смертности от передозировки всеми опиоидами в «трипликатных» штатах были одними из самых низких в стране. Этот дисбаланс нельзя объяснить никакими иными факторами, например иными мерами контроля наркотических средств или экономическими соображениями, сделали вывод ученые: «Наши результаты показывают, что внедрение и маркетинг ОксиКонтина объясняют существенную долю смертей от передозировки в последние два десятилетия».

Дэвида Саклера страшно злила генеральный прокурор Нью-Йорка, Летиция Джеймс, когда описывала препарат, представленный его отцом Ричардом, как «главный корень» опиоидной эпидемии. «Вы можете приводить этот аргумент[2165], – говорил он, – но вы должны его доказать». Однако действительно было кое-что, очень похожее на доказательство. В своей частной переписке Саклеры жаловались, что их обвиняют в росте передозировок героина и фентанила, тогда как они всего лишь продавали легальный, регулируемый FDA препарат. Вместе с политтехнологами компании они выстраивали стратегии, которые позволили бы сменить тему и переключить фокус внимания на фентанил. Но отдельное исследование[2166], проведенное экономистами из Рэнда и Южнокалифорнийского университета, обнаружило, что изменение формы выпуска в 2010 году, пусть предположительно и снизило злоупотребление ОксиКонтином, зато способствовало «росту общих показателей передозировок». Purdue воспитала поколение людей, зависимых от опиоидов, путем старательной и неустанной культивации спроса на эти препараты. Когда изменилась форма препарата, этот спрос никуда не делся: он просто нашел другой источник поставок. В их научной работе было установлено, что даже бум нелегальной торговли фентанилом, как и героином до него, «был обусловлен соображениями спроса, существовавшего