Старость - Симона де Бовуар

женщин. С социальной точки зрения слабоумие приобрело огромное значение и порождает множество сложных проблем — прежде всего вследствие распада традиционной семьи, что ведет к необходимости госпитализации больных. Условия жизни существенно влияют на возникновение и развитие деменции, поскольку они либо замедляют, либо, напротив, ускоряют органическую инволюцию. С физиологической точки зрения у больного старческим слабоумием наблюдается атрофия головного мозга, его масса значительно уменьшается. Также отмечаются атрофия нейронов, межклеточные поражения и наличие сенильных бляшек.

С психической точки зрения старческая деменция может начинаться по-разному. Часто ее начало протекает исподволь; постепенно нарастает дефицит памяти и всё более выраженная ментальная склерозированность. В других случаях болезнь начинается остро: с возбуждения, состояния спутанности, бредовых идей — по типу тех, что были описаны выше. Иногда первым проявлением служит депрессивный синдром.

Затем наблюдается дезорганизация социального поведения: человек начинает вести себя нелепо, неупорядоченно, совершает абсурдные и потенциально опасные поступки — например, может забыть выключить газ или бросить зажженную спичку в случайное место. Однако в ряде сфер комплекс приобретенных автоматизмов может некоторое время маскировать глубину поражения. Некоторые больные дремлют почти весь день. У других наблюдается булимия. У большинства фиксируются ночные возбуждения: они плохо спят, беспокойны и подвижны в ночное время.

Общей чертой всех больных является прогрессирующая утрата памяти. Наблюдается ретроградная амнезия, в целом соответствующая описанной Рибо: пациент утрачивает способность фиксировать настоящее, а его воспоминания исчезают в порядке от неустойчивого к устойчивому, от неорганизованного к организованному, от недавнего к давнему. Отсутствие фиксации и забывчивость приводят к дезориентации во времени и пространстве: человек не знает ни где он находится, ни в какое время живет. Эта утрата ориентации нередко приводит к амнестическим бродяжничествам[245] — пациент не в состоянии определить свое местоположение и, соответственно, не может найти обратную дорогу. У него нарушается также переживание времени, на чем особенно настаивал Минковский. Не имея прошлого, он существует исключительно в настоящем, но в настоящем, лишенном событийности и воплощенном лишь в виде вневременного общего фона. Ничто не кажется ему новым: «Я вас давно знаю, сразу узнала», — говорит больная врачу, которого видит всего лишь во второй раз. Больной тотчас стремится структурировать настоящее по модели прошлого, которого никогда не было. Другая пациентка встречает доктора, пришедшего осмотреть ее в больничной палате, в тоне светской хозяйки: «Простите, если бы меня предупредили заранее, я бы тогда приготовила обед», — будто бы она привыкла приглашать его к себе за стол. Не располагая подлинными воспоминаниями, больной выстраивает для настоящего немедленное, но абсолютно вымышленное обоснование: как будто в ответ на пустоту в памяти ему необходимо утвердить непрерывность длительности. Он «только что» что-то сделал; его сын «только что» навещал его; доктор «только что» сказал ему то-то и то-то и т. д.

Амнезия затрагивает и язык: сначала больной забывает имена собственные, затем — абстрактные слова, а после — и конкретные. Как и при многих формах афазии, при этом нарушается и практическая деятельность. Внимание ослаблено, восприятие становится расплывчатым, что ведет к ложным узнаваниям. В повседневной жизни больной утрачивает способность к суждению: он проявляет неадекватные или неконтролируемые реакции. Однако, несмотря на это, он в состоянии высказывать здравые и уместные суждения о других людях или о мире в целом.

Характерологические нарушения выражены весьма ярко: больной раздражителен, постоянно ворчит и жалуется. Он с болезненной настойчивостью цепляется за свои вещи и имущество. Он бормочет одно и то же, часами повторяя одни и те же жалобы. Обычно он не осознает своего состояния. Однако у некоторых больных на короткие моменты возникает проблеск самосознания — и тогда они впадают в отчаяние и плачут.

По мере ухудшения состояния поведение больного становится всё более неадекватным. Он поддается всем своим импульсам, особенно в сексуальной сфере, где их множество. Желания больше не подавляются: он открыто их выражает и пытается реализовать. Это приводит его к поступкам, подпадающим под юрисдикцию уголовной медицины. При этом с физиологической точки зрения общее состояние здоровья может оставаться относительно удовлетворительным.

Болезнь прогрессирует в течение нескольких месяцев или лет; ее течение может прерываться эпизодами, аналогичными начальному, — возбуждением, спутанностью, бредом. В конечном счете она приводит к полному слабоумию и кахексии, завершающейся смертью.

Особой формой старческого слабоумия является пресбиофрения, впервые описанная в 1906 году; с анатомической точки зрения она имеет те же характеристики, что и обычная старческая деменция. Наиболее часто встречается у женщин. Ее отличительные признаки — фиксационная амнезия, дезориентация во времени и пространстве и компенсаторная фантазмирующая конфабуляция. У пациента сохраняется часть приобретенных навыков. Особенно женщины производят обманчивое впечатление: они могут быть опрятно и даже хорошо одеты, вежливо и живо разговаривать — на первый взгляд они совершенно нормальны. Однако у всех пресбиофреников наблюдаются тяжелые амнестические расстройства. В попытке компенсировать их больной выдумывает воспоминания, фантазирует, демонстрирует ложные узнавания. Это воображаемый «бред памяти», почти всегда принимающий форму бреда величия. Пациент с оптимизмом и в панорамной форме пересказывает свою жизнь: он уверяет, что общался с великими мира сего, владеет крупными состояниями. Иногда он сам же опровергает свои выдумки и смеется над ними.

Другая форма деменции, часто встречающаяся у пожилых, — это артериопатическая деменция. В последние годы ее распространенность значительно возросла, как вследствие общего старения населения, так и из-за ухудшения условий жизни пожилых людей. Она связана с поражениями, вызванными церебральным артериосклерозом. Заболевание обычно проявляется после 60 лет, преимущественно у мужчин — вероятно, потому что они чаще злоупотребляют алкоголем и табаком, а также чаще страдают от переутомления. Во многих случаях болезнь принимает мягкие, но весьма разнообразные формы.

1. У больного выявляются органические поражения: периферический артериосклероз и артериальная гипертензия. Он испытывает психическую астению, быструю утомляемость, головные боли; склонен к тоскливости, утрачивает способность сосредотачиваться, становится гиперэмоциональным. Иногда эмоциональное потрясение — особенно связанное с выходом на пенсию — приводит его к ипохондрическому состоянию.

2. У пациента может развиться меланхолия тревожного или ступорозного типа.

3. Редко, но возможно развитие маниакального возбуждения. Наоборот, весьма часто наблюдаются состояния спутанности сознания.

4. У больного может развиться бред.

Собственно деменция часто является следствием инсульта, приводящего к тяжелым нарушениям. В ряде случаев она начинается с депрессивных состояний или спутанности сознания. Иногда она принимает форму так называемой лакунарной деменции, при которой больной осознает свои интеллектуальные и эмоциональные расстройства. Чаще же психическое ухудшение сходно с тем, что наблюдается при старческой деменции, с которой ее долго путали. Нарушения памяти выражены сильно: амнезия, дисмнезия, грубые ошибки, осознаваемые пациентом. Снижается способность к удержанию внимания. Ассоциации идей бедны, воображение исчерпано, психическая жизнь предельно обеднена и монотонна. Особенно поразителен один симптом —